勞動和社會保障局:
我單位職工_______於_______年____月____日因______________發生事故,現委託(身份證號碼:______________;聯絡電話:______________;送達地地:______________)前往貴局處理有關事宜。
委託事項:
□申請工傷認定;
□簽收工傷認定相關文書;
□其他委託事項:
委託人簽章:_______公司
受委託人簽章:______________
_______年____月____日
_______人力資源和社會保障局:
我單位職工_______(身份證號:______________)於_______年____月____日因工作中意外受傷,現委託我單位職工_______(身份證號:______________;聯絡電話:______________)前往貴局辦理工傷認定相關事宜。
單位法人簽字:______________
受委託人簽字:______________
_______年____月____日
委託人:______________
受委託人姓名:______________性別:_______職務:______________工作單位:______________電話:______________
受委託人姓名:______________性別:_______職務:______________工作單位:______________電話:______________
現委託上列受委託人在我(單位)與_______因(工傷認定、勞動能力鑑定)糾紛一案中,作為我方的委託代理人。
代理人_______的代理許可權為:(代為申請工傷認定事宜;代為申請勞動能力鑑定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑑定請求,進行和解、調解,代收法律文書)等。
代理人_______的代理許可權為:(代為申請工傷認定事宜 ;代為申請勞動能力鑑定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑑定請求,進行和解、調解,代收法律文書)等。
委託人:______________(簽章)
受委託人:______________(簽章)
_______年____月____日