家長授權委託書模板（通用5篇）

家長授權委託書模板 篇1

本人同意本人子女（班級）（姓名）因為（原因）在暑假期間留校，並作出以下承諾：

1、學生自願提出暑假留校申請，已經徵得家長本人同意。

2、學生申請暑假留校住宿期間，將自覺遵守《麗水學院學生守則》及學校的各項規章制度，做到遵守紀律，愛護公物，損壞照價賠償。

3、學生家長在暑假留校期間，會經常與學生聯絡，及時瞭解學生動態，關心學生留校生活。

4、學生假期住宿期間，發生一切事故由學生本人與學生家長負責，學校不必承擔任何責任。

5、此委託書一式兩份，學生、學院各執一份，自簽訂之日起生效。

6、此委託書最終解釋權在生態學院學生科。

家長簽名：

20xx年X月X日

家長授權委託書模板 篇2

今有XX幼兒園XX班X小朋友的家長，姓名X：（身份證號：），因為上班時間與幼兒園放學時間有衝突，有時不能來園接孩子，故委託孩子的（爺爺）姓名： X，（身份證號： ），接孩子放學，接送時間為20xx年X月X日至20xx年X月X日。

特此委託

委託人：

20xx年X月X日

家長授權委託書模板 篇3

為了使被委託人在園 的保育教育過程中能健康、愉快地成長，同時便於受委託人對具有特殊體質的被委託人的特殊看護、照顧，經委託人與受委託人雙方協商，自願達成如下委託：

1、委託人承諾：被委託人入園時，不隱瞞以下病史：心臟病、高熱驚厥、癲癇病史，對某些食物過敏者（如蠶豆病過敏等）及某些家族遺傳史，過敏體質的幼兒病症、病史。有上述病史的幼兒家長，只要幼兒有感冒發燒或幼兒身體不適時，應將幼兒留家長由專人看護或送院治療。否則，由此，引發的`一切責任於受委託人無關。

2、委託人積極配合幼兒園的安全教育工作，不讓幼兒攜帶刀片、硬幣、鐵片、鐵釘、鐵彈子、瓜子、針等各種危險物品；嚴禁給幼兒佩帶任何飾物，如：金鎖、玉佩、首飾及各種零食進幼兒園，否則，由此而產生的後果，家長自負。

3、被委託人如需要服藥，請委託人將藥物交給保健老師；（如果來晚了，委託人未找到保健老師，請把藥交給班級老師或保育員，請她們轉交），如上兩種情況下都必須要填寫服藥單，同時請寫清幼兒姓名、班級、藥名、劑量、服藥時間，並簽字生效。

4、幼兒園允許生病幼兒帶藥，但如果被委託人有發燒、病毒性感冒、傳染性疾病還未痊癒，為了其他孩子的健康請讓被委託人在家休息一段時間。

如委託人發生變更時，由委託人通知受委託人，否則受委託人有權根據情況，對本協議內容做出相應的調整。本委託書家長簽字後立即生效。

委託人：

20xx年X月X日

家長授權委託書模板 篇4

為了規範幼兒園安全接送制度，確保幼兒的安全，家園雙方認真履行各自的職責，使幼兒在美好的環境中健康、愉快地成長，經委託人與受委託人雙方協商，自願達成如下委託，以確保幼兒的身心健康安全。

1、早上來園：家長應在7：30分以後送幼兒來園，不能將幼兒獨自留在園門外等待老師，，請親自將幼兒送到班上並交給當班老師後方可離開。

2、中午：如果個別家長有特殊原因需要在中午接幼兒回家，請家長事先與當班老師做好聯絡與登記。

3、下午離園：下午16：40開始家長方可入園接幼兒。家長進班接出幼兒後，請儘快離園，並看護好幼兒，接出班級的幼兒在園內玩耍時發生的意外均由家長自行負責。

4、幼兒的接送：家長要堅持使用接送卡接送幼兒，並固定接送人員，不隨便更換接送人。如有特殊情況委託他人接送時，為了安全，家長要事先與班上老師取得聯絡，並在班主任處作好接送登記，確保幼兒接送安全。

此外，家長應讓幼兒養成按時入園的習慣，不無故缺席、遲到。幼兒因各種原因不能來園，請電話、當面或書面形式做好請假工作，讓老師心中有數。

委託人：

20xx年X月X日

家長授權委託書模板 篇5

委託人：

父親姓名：

母親姓名：

我們是學生父親和母親， 將於暑假期間赴北

歐進行交流訪問，現我們同意其參加上述活動並委託領隊xx老師在孩子出行期間代我們承擔監護責任。

本次出行的所有費用由我們承擔。

委託人：

20xx年X月X日