申請人：___ 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業：
住址：_____市___區___小區 120 幢 35號
被申請人：_____市勞動和社會保障局
地址：_____ 市 ___ 路 _ 號
法定代表人：___ 職務：
申請人因不服被申請人___年_月__日作出的《工傷
認定結論通知書》（20___勞工傷認326號）具體行政行為，向_____市__提出複議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實及理由：
我丈夫王__系_____市__公司職工，_年_月被借調至_____市___區____單位，從事__崗位工作。20__年3月13日上午10時30分許，在____單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，_____市人民醫院現場搶救，並以“呼吸心跳驟停”收住院，住院後診斷為：多發腦幹出血、蛛網膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，____單位、__公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本著人道主義精神積極採取措施救，最終王__於20__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦幹大量出血。
__公司於20__年3月30日向_____市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王__在工作中突發疾病，經搶救155小時後死亡的情形，不屬於視同 認定工傷範圍。
我認為_____市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王__系在____單位工作崗位發病，屬於工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證；二、王__突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院後，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。後經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。因此我認為：王__符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。
王__的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮据的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王__在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王__沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王__發病155小時之後死亡，不屬於因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規範所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2
所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王__的妻子，我申請_____市__撤銷_____市_年_月_日作出的（20__）_勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。
_____市__
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
附：證據10份。
需準備的材料：
一、申請複議書一式3份。
二、附件材料：10份（全部影印2份）
1、工傷認定申請書（1份）
2、工傷認定結論通知書（1份）
3、死亡醫學證明書（1份）
4、診斷書（1份）
5、醫院搶救經過（1份）（需準備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）
另需準備：
申請人___的身份證影印件及與王__夫妻關係證明（結婚證影印件）
臨沂市人民法院執行局領導：
蒙陰縣人民法院(20__)蒙商初字第164號、165號案，已於20__年5月15日裁定、6月3日判決，由被告英梅文履行賠償責任。而後扣押了英梅文的車輛，車號是魯Q01366。
20__年8月22日，由呂昌立、馬連民提出了異議申請，稱魯Q01366車為他們與英梅文的合夥財產，但其並未提供任何登記機關的登記證明，亦未有應當表明的“普通合夥”、“特殊普通合夥”或“有限合夥”等字樣。沒有營業執照，沒有變更登記，我們已向蒙陰縣法院執行局提出其為合夥財產的真實性、合法性，並依《中華人民共和國合夥企業法》第五章法律責任的相關規定提出反駁。
同時，英梅文於07年12月7日給劉法餘寫的以魯Q01366車作擔保抵押的還款保證書和20__年5月16日山東省臨沂市交通運輸有限責任公司出具的，確認魯Q01366號宇通臥鋪客車是由英梅文個人出資購買的證明。足以認定該車不是合夥財產而是英梅文個人所有，因此，應當依法駁回魯Q01366車為合夥財產之主張。
但是，蒙陰縣法院執行局無視以上有力證據，在案外人提出異議整整一個半月(45天)後的10月6日才下達裁定書，確定魯Q01366車為合夥財產。
對此，我們根據《最高人民法院關於民事、行政訴訟中司法賠償若干問題的解釋》第八條第四款“申請人可以向其上一級人民法院申訴”的規定，就蒙陰縣法院執行局不顧事實，強行認定魯Q01366車為英梅文、呂昌立、馬連民三人共有財產的裁定不服，並依法向市中級人民法院提出申訴。
申請人：
(第三人姓名或者名稱)：
(申請人)不服(被申請人)作出的(具體行政行為)，於_____年____月____日向本機關提出行政複議申請。經審查，你(單位)同該具體行政行為有利害關係，根據《中華人民共和國行政複議法》第十條第三款的規定，你(單位)可以作為第三人蔘加行政複議。現將有關事項告知如下：
1、在複議過程中，第三人有權查閱被申請人提出的書面答覆、作出具體行政行為的證據、依據。
2、第三人是法人或者其他組織的，請向本機關提交法定代表人或者主要負責人的身份證明書。
3、如委託代理人代為參加複議，請向本機關提交第三人出具的委託書。
附：空白委託書一份
__市旅遊事業管理委員會(印章)
__年__月__日
申請人：關琳江
性別：男民族：漢族出生年月：1974年4月住址：成都市青羊區寧夏街207號電話：__
被申請人：成都市公安局交通管理局第五分局
申請事由：申請人因對成都市公安局交通管理局第五分局在20__年12月22日在紅星路出具的編號為的處罰決定不服，特此提出行政複議。
事實與理由：
1、號處罰決定處罰50元扣1分。處罰依據為“駕駛
人未按規定系安全帶”。但執行該處罰的警官並沒有證據能證明申請人在當時未系安全帶。並且申請人認為該警官的處罰依據與事實不符。
2、號處罰決定書上對當事人的電話與其他聯絡方式
未做詢問，也未填寫該兩欄。由此申請人認為以上的行政處罰所涉及的行政處罰程式不合法。
3、在此次事件中，申請人是在道路上正常行使情況下被警官攔下
處罰的。申請人認為這種處罰方式欠妥，並且有違道法精神。另外在警官要求申請人在處罰決定上簽字時，申請人說是否可不在上面簽字，警官便把此事擱置去處理其他事情，讓申請人在一邊等待。此種做法是否合適？
複議目的與要求：申請人認為該處罰決定1、證據不足。2、行政處罰程式不合
法。要求取消以上成都市公安局交通管理局第五分局出具的號處罰決定。並衷心希望一線警官能切實提高執法水平也在此對廣大交警的辛苦工作表示感謝！
此致
成都市公安局交通管理局
申請人：關琳江
20__年1月9日
申請人：__ 性別：＿_ 出生年月＿＿_____＿
家庭住址：_____＿ 聯絡電話：＿_____＿＿＿
被申請人：諸城市住房城鄉建設局 住址：____
法定代表人：姓名___ 職務：局長
行政複議請求：責令辦理房產權轉移
事實和理由：近日，到諸城房管部門辦理房產權轉移，房管部門以自書遺囑需公證為由拒絕受理。
一、自書遺囑，遺囑人死亡後，根據《繼承法》的規定，自書遺囑就生效，因此這份自書遺囑是一份有效文書。
二、《房產登記管理辦法》第三十二條規定：發生下列情形之一的，當事人應當在有關法律檔案生效或者事實發生後申請房屋所有權轉移登記：（四）繼承、受遺贈；該條規定了遺囑繼承生效後或者遺囑繼承這個事實發生後就到房管部門辦理房產權轉移登記，無需自書遺囑公證。
三、被申請人的《答覆》中提到“其真實性與合法性尚需提供其生效的有效的證明”，也就是說被申請人對自書遺囑真實性和合法性產生懷疑，《房產登記管理辦法》第十一條第三款規定：“申請人應當對申請登記材料的真實性、合法性、有效性負責，不得隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請房屋登記。”也就是說，自書遺囑的真實性、合法性、有效性由申請人負責，房管部門及登記人員不擔責。對自書遺囑的真實性、合法性、有效性不能保證的情況，《房產登記管理辦法》第八十一條、第九十條也做了規定，具體如下：“司法機關、行政機關、仲裁委員會發生法律效力的檔案證明當事人以隱瞞真實情況、提交虛假材料等非法手段獲取房屋登記的，房屋登記機構可以撤銷原房屋登記，收回房屋權屬證書、登記證明或者公告作廢；申請人提交錯誤、虛假的材料申請房屋登記，給他人造成損害的，應當承擔相應的法律責任”。《繼承法》第七條也做了相應的規定：“偽造、篡改或者銷燬遺囑，情節嚴重的繼承人喪失繼承權。”
登記部門對自書遺囑的真實性和合法性產生懷疑的，《房屋登記管理辦法》第十八條也作出了規定。登記人員就“自書遺囑”的真實性和合法性對申請人詢問，詢問結果應當經申請人簽字確認，並歸檔保留。
四、《答覆》中提到要申請人提交“有效繼承證明”，難道我們提交的“繼承證明”不是有效的嗎？你房管部門怎麼能斷定我們提交的“繼承證明”不是有效。《房屋登記管理辦法》第三十三條規定：申請房屋所有權轉移登記，應當提交“繼承證明”，這個繼承證明就自書遺囑，這個自書遺囑就是有效的，如果沒有效，申請人承擔一切責任。《房屋登記管理辦法》有明確規定，無需你登記部門和登記人員負責。
五、《答覆》中強調《關於房產登記管理中加強公證的聯合通知》尚有效，這個《通知》的法律效力連“部門規章”都稱不上的檔案，我們並不否認無效。
（一）、該《通知》與《房屋登記管理辦法》矛盾。《房屋登記管理辦法》20__年7月1日生效，本辦法並未提出要求“繼承證明”（自書遺囑）公證。
（二）、按照《行政許可法》的要求，前置許可由法律、行政法規設定，部門規章無權設定，何況連部門規章都不是這個《通知》更無權設定前置許可。
（三）、20__年7月1日生效《房屋登記管理辦法》第九條規定：房屋登記機構應當依照法律、法規和本辦法規定，……。 91這個《通知》既不是法律，也不是法規，如何依照這個《通知》辦理房產權轉移？
此致
諸城市人民政府
申請人：__
二〇一二年三月二十二日
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