鄉(鎮)人民政府：
我是 村(居)民委員會的城市居民。前3個月本人家庭月人均淨收入為 元，低於我區城市低保標準。由於本人家庭收入低生活困難，現申請城市低保保障。
本人作出如下宣告及授權：
1、本人及家庭成員(含共同生活和非共同生活的家庭成員)瞭解廣西城市低保政策和申請程式及相關要求。
2、本人及家庭成員(含共同生活和非共同生活的家庭成員)所提交的有關材料真實有效，如有虛假，本人將自動放棄申請，且本人及共同生活家庭成員將在一年內不再提出申請。
3、本人授權並配合城區民政部門和鄉(鎮)人民政府、村(居)委員會對本人及本人家庭成員(含共同生活和非共同生活的家庭成員)的.相關資訊和經濟狀況進行核查，包括入戶調查。
本人聯絡電話：
本人家庭領取城市低保金賬戶：
開戶銀行：
開戶人姓名：
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
營北居委會：
本人今年31歲，現住瓊中營根鎮政府宿舍，面積20平米，全家月收入800元，家中生活特困難，特申請低保。我的家情況是： 本人，今年31歲，沒有固定工作，幹一些零活，月收入800元左右，再無其它收入。
妻子，蘇__，今年30歲，無工作，無收入。 女兒，陳__，今年9歲，在校唸書。 兒子，陳__，今年7歲，在校唸書。
由於我的收入低，妻子，無工作，無收入，現生活舉步艱辛，特請求營北居委會給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
居委會：
我家住 組(自然村)，家庭人口 人，其中，有勞動能力人，老年人 人，殘疾人 (殘疾鑑定為 級)，重病 人，201_家庭年人均純收入 元，現申請列入低收入戶。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
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