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本人就職讀________________________，於____年__月__日購買了____保險。投保號碼為________________________________。 ____年__ 月__日經________________________ 醫院確診骨折 ，現特提交有關證明資料，申請領取保險金。
申 請 人：________________________
身份證號：________________________
____年__月__日
注意：本申請書需一式叄份
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(一)被保險人自意外傷害事故發生之日起180日內因同一原因身故的，保險人按保險單上所載的人身意外傷害保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。
被保險人身故前已領有本條第(二)款、第(三)款的保險金的，身故保險金為扣除已給付保險金後的餘額。
(二)被保險人因遭受意外傷害事故，並自事故發生之日起180日內因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(簡稱《給付表一》所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾裸位金石如治療仍未結束的，按第180日的身體情況進行殘疾鑑定，並據此給付殘疾保險金。
1.被保險人因同一意外傷害事故導致《給付表一》一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾專案屬於同一肢時，僅給付其中一項殘疾保險金;如殘疾專案所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。
2.被保險人本次意外傷害事故所致之殘疾，如合併以前因意外傷害事故所致的殘疾，可領取《給付表一》所列較嚴重專案的殘疾保險金者，保險人按較嚴重的專案給付殘疾保險金，但應扣除以前已給付的殘疾保險金。
(三)被保險人因遭受意外傷害事故，造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表))(簡稱《給付表二》)所列燒傷程度之一者，保險人按該表所對應的燒傷程度及卞列約定給付意外傷害燒傷保險金。
1.被保險人因同一意外傷害事故導致燒傷或殘疾的，無論是否發生在身體同一部位，保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金。
2.被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的同一部位時，險人給付其中較高一項的燒傷保險金，即：後次燒傷保險金的金額較高的，應扣除前次已給付的保險金;前次燒傷保險金的金額較高的，保險人不再給付後次的燒傷保險金。
3.被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的不同部位時，保險人給付各項保險金之和，但給付金額總數以保險金額為限。
責任免除
第四條 因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒傷的，保險人不承擔給付保險金責任：
(一)投保人、被保險人、受益人的故意行為;
(二)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打鬥、被襲擊或被謀殺;
(三)被保險人妊娠、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒;
(四)被保險人接受整容手術及其他內、外科手術導致的醫療事故;
(五)被保險人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射藥物;
(六)被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者;
(七)原子能或核能裝置所造成的爆炸、汙染或輻射。
第五條 被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的，保險人也不承擔給付保險金責任：
(一)戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間;
(二)被保險人從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間;
(三)被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間;
(四)被保險人酒後駕車、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間;
(五)被保險人患有艾滋病(aids)或感染艾滋病病毒(hiv)期間;
(六)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽幾，特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。
車主一旦發生意外事故，應該及時進行理賠，不要嫌理賠麻煩就私了或者不重視理賠。出險之後，車主要立刻撥打保險公司的服務電話以及報警電話報險，然後等待車險公司的專門的理賠人員過來定損，然後準備理賠的相關資料，如填寫好車險索賠申請書等提交給保險公司，等待保險公司進行稽核、賠付。
車險索賠申請書對車主的理賠起著關鍵作用，車主一定要認真、實事求是地進行填寫。一般情況下，它包括很多方面，像車輛牌照，出險的時間、地點、原因，交強險、商業險保單號碼，出險經過及損失情況等。其中的出險經過及損失情況車主最需詳細填寫，這樣才有助於保險公司的稽核，而且損失情況越明細，車險公司越好作出賠付。車主如果想更快地得到賠付，那麼就一定要重視索賠申請書。車險公司對車險索賠申請書進行認真稽核之後會酌情對車主的損失作出賠付，然後把賠償金額打到車主在索賠申請書上填寫的銀行卡上。
車主如果發生意外事故進行理賠時，一定要跟保險公司的理賠專員好好溝通，認真填寫車險索賠申請書，這樣才可以更快地獲得賠付。如果在外地出險，既可以直接在出險地辦理理賠，也可以到車輛投保車險的地方辦理理賠。而且，車主在籤索賠申請書的時候一定要注意，免得帶來不必要的損失。
申請人：X有限公司 住所地：
被申請人：中國保險股份有限公司 住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失720xx元。
事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxX047245和PD保險公司索賠申請書20xxX0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴充套件條款(K1)特種車輛固定裝置、儀器損壞擴充套件條款(K2)、不計免賠率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。
20xx年xx月xx日23時11分許,申請人的司機駕駛的贛重型專項作業車，由X鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程式)，申請人公司的司機承擔此次事故的全部責任。
事發時，申請人公司的負責人一直聯絡被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種藉口推脫來到事故現場，後申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時後，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場後態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬於自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。後申請人公司積極的聯絡保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑑定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯絡汽車4S店，將發生事故的混凝土泵車送去檢測。
20xx年XX月XX日經江西服務中心的故障檢測分析報告，贛混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒燬嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險槓碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒燬線束及模組等進行更換維修，維修費用共209509.13元。
根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰撞，由於碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定裝置、儀器損壞擴充套件條款，該條款明確指出：本保險合同擴充套件承保被保險機動車上固定的裝置、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的範圍。
根據《中國保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，並儘快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致後期申請人公司自行聯絡汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案後48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委託的江西華策經貿有限公司鑑定的維修費用作為賠償依據。
申請人公司的車輛贛混凝土泵車，屬於重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由於被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑑定，車輛維修，已造成現在工程的中止。XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。於發生事故的xx月xx日至今贛停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共720xx元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定;“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支援：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失720xx元，共計人民幣281509.13元。
申請人：X有限公司
20xx年XX月XX日
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