為了進一步加強對我院學生的安全教育和管理，維護學校的安定、穩定和正常的教學、生活秩序，確保廣大同學的的生命財產安全，根據《學校學生行為準則》等有關檔案精神，特制定本安全責任書，請遵照執行，走讀學生安全責任書。
第一條 嚴格遵守學校消防安全的有關規定。
1、嚴禁在學生宿舍使用違規電器（如電爐、電熱棒、電飯煲、電吹風及其它偽劣電器產品以及煤油爐、液化氣爐等違禁液、氣加熱器具。
2、嚴禁在宿舍內亂拉電線，佈置電線。離開宿舍時，必須關掉一切電源，做到“人走電關”。
3、嚴禁學生在宿舍、教室、圖書館等室內公共場所吸菸。使用蚊香須擺放於安全處。
第二條 嚴禁住校生在外擅自租住民房。住校生晚上必須按學校規定準時返回自己宿舍住宿，嚴禁學生未經請假夜不歸宿。嚴禁在學生宿舍留宿異性和外來人員。人員外出必須嚴格遵守請、銷假制度。
第三條 嚴禁學生到正規游泳場所以外的任何水域游泳，管理制度《走讀學生安全責任書》。
第四條 學生外出集體活動，必須經過申請，報學院、學校有關部門批准後，方可外出。嚴禁出入不健康娛樂場所。
第五條 晚上返回宿舍須結伴而行。嚴禁攀爬圍牆、鐵門。
第六條 嚴禁學生酗酒、尋釁滋事、鬥毆、打群架。
第七條 購買電腦的同學自覺遵守國家計算機網路安全管理辦法的規章制度、且須簽訂安全管理責任協議。
第八條 珍視飲食衛生，維護身心健康，不到無健康證等不衛生場所購買、食用食物。
第九條 所有學生對人身、公共財產安全都應盡充分注意的義務，如遇突發性事故，所有知情（發現）者、當事人，都應積極施救並在第一時間向輔導員報告或報警；知情不報者，將承擔相應的責任。
結合以上條例特此成立以班長為組長，紀保委員為副組長，學習委員、生活委員、體育委員、各寢室長等為成員的班級安全領導小組及事故處理小組。班長負責全面安排工作，各成員具體負責某一時段的安全工作。如：體育委員負責體育活動中的安全工作；生活委員負責班級的財產安全電器安全工作；紀保委員負責課前點名及課堂教學安全工作；學習委員負責網路安全工作及彙總班級安全日制工作等；各寢室長負責各寢室的財產，人身安全等。
本人已經明確以上安全責任書中所有規定，並保證認真遵守。若因違反以上規定造成任何事故，本人願意承擔一切責任。
附： 級 班
責任人簽名——
班長 紀保委員
生活委員 學習委員
生活委員 體育委員
各寢室長
年 月 日
甲方：X學院 系(部)
乙方：學生姓名 ; 系 級 專業
雙方同意以下協議條款：
一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自願而非校方原因所致，學生住宿費用必須交納。
二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：
1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;
2.在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;
3.在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的;
4.其他在學校管理職責範圍外發生的。
因此，乙方進行走讀按上述4條論處。
三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：
1.學生本人申請書，申請書中必須寫明：
(1)學生走讀住宿屬本人自願非校方原因所致。
(2)人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。
(3)走讀僅限家在永城市東城區的學生(以本人原始戶籍為準)。
2.學生家長親自到校同意學生走讀，並在本協議書上簽字和蓋印。
3.學生所在系(部)領導簽字同意並蓋公章。
四、本協議書一式四份，學生本人一份、所在系(部)、學生處、樓自管會各留存一份備案。
五、本協議從雙方簽字之日起生效。
甲方輔導員：簽字(蓋章) 乙方：簽字(蓋章)
甲方系(部)：簽字(蓋章) 乙方家長：簽字(蓋章)
學管處：簽字(蓋章) 乙方聯絡方式：
年 月 日 年 月 日
我是一名一年級學生。因個人原因，經家長協商同意，自願申請閱讀。在閱讀期間，遵守下列義務：
1、工作確保申請的真實性，並承擔虛假申請的所有後果。
2、我保證遵守學校的規章制度，嚴格執行學校的各項規章制度，不遲到，不早退，不以任何理由拒絕參加學校的活動。
3、我在學校裡確保了自己的安全和自我安全。我將負責在學校、學校、返回和離開的路上發生的所有事故。我將對在學校拘留期間發生的所有事故負責，或者擅自離開學校。
4、在我的閱讀期間，我保證住在家裡，我不會在家裡租房或呆在家裡。我對學校以外的所有不良後果負責。
注：走讀生每日到校時間為7點，離校時間為21點00分。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
我是本校年級班學生的'家長(或監護人)，鄭重的向學校提出該生自願到校上晚自習這一申請。我家距離學校不遠，早、中、晚能夠有充裕時間在家用餐，因此不在學校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的學習環境，學習時間又不能有足夠的保障，加之家長輔導學生所有學科又有一定的困難，因此自願提出在校上晚自習的申請。
我作為家長(或監護人)承諾做到以下幾點：
1、督促孩子嚴格按照學校作息時間上下課，不遲到，不早退，不曠課。
2、教育孩子遵守學校一切規章制度，不做違法違紀的事情。
3、我保證每晚按時接送孩子上下晚自習，負責孩子上下晚自習的安全。如果我未能履行這一義務或孩子在路上發生意外情況，我願承擔一切後果，和學校無關。
以上幾點，如有違反，立即停止上晚自習，並按照學校有關制度處理。
希望學校能夠批准。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
學生校外住宿承諾書 學院 班學生 因 ，特申請校外住宿，為維護本人正當權益和學校正常的教學、工作秩序，現鄭重承諾如下：
一、本人申請理由及所提供的相關材料客觀真實，沒有弄虛作假，沒有任何申請理由以外的其他企圖。
二、自覺遵守國家法律法規和社會公德、遵守學校的各項規章制度，不做危害社會、損害他人的事情，不從事任何損害學校形象的活動，自覺維護大學生良好形象。
三、按時到校上課和參加學校、學院、班級的各項活動，服從學校安排，聽從組織指揮。已經明確知道學校規定，在進行綜合素質測評時，外宿學生作息規範得分和早讀、早鍛鍊成績最高標準只能按良好記。
四、自覺服從所在轄區的管理，加強人身和財產安全的自我保護，因校外住宿而引發的一切人身傷害、財產損失及由此引發的一切責任完全由學生本人及家長承擔，學校不承擔任何責任。
五、每月定期向所在學院學生政治輔導員彙報學習、生活等有關情況，願意接受學校保衛處、學生處、學院等部門有關校外住宿情況的檢查，若更改租住地點，將在三天內主動把新的租住住房協議交學院學工辦、校學生處備案。
六、在批准外宿時間期滿之前1個月內將主動向所在學院和校學生處申請期滿之後的續住或返校住宿安排，及時向相關部門辦理手續，延期不辦理，願意接受學校根據《浙江傳媒學院學生違紀處分辦法》給予的相應處分。
七、本承諾書一式6份，學生、學生家長、學生所在學院、後勤管理處、校保衛處、校學生處各執1份。
學生本人(簽名)： 年 月 日
學生家長(簽名)： 年 月 日
甲方：*學院
乙方：學生姓名;學院(系)級專業
雙方同意以下協議條款：
一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自願而非校方原因所致。
二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：
1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;
2.在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;
3.在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的;
4.其他在學校管理職責範圍外發生的。
因此，乙方進行走讀按上述4條論處。
三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：
1.學生本人申請書，申請書中必須寫明：
(1)學生走讀住宿屬本人自願非校方原因所致。
(2)人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。
2.學生家長親自到校同意學生走讀，並在本協議書上簽字和蓋印。
3.學生所在學院(系)領導簽字同意並蓋公章。
四、本協議書一式四份，學生本人一份、校黨委學生工作部、保衛處、學生宿舍管理中心各留存一份備案。
五、本協議從雙方簽字之日起生效。
因病(肺結核、肝炎等傳染性疾病或嚴重神經衰弱病症等)須改善住宿條件的(提供縣級以上醫院證明)。
申請人：
日期：XX年XX月XX日
甲方：中學高中部高X(X)班
乙方：學生姓名：
雙方同意以下協議條款：
一、乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自願而非校方原因所致。乙方走讀原因：…… 乙方走讀接送時間：……
二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：
1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;
2.在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;
3.在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的;
4. 人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。
5.其他在學校管理職責範圍外發生的。
三、本申請書一式三份，學生家長一份、班主任一份、學校年級一份備案。
四、本申請從雙方簽字之日起生效。
學生簽字：
家長簽字：
班主任簽字：
X年XX月XX日
尊敬的學院領導：
本人_x，為__學院20_級_學專業學生，現居住於_號樓_x室a床。因為本人___方面的原因。同時由於本人為_市本地學生，家住_市_區_路_號，離學校僅_分鐘車程，且父母均已退休，可以每天接送往返學校，故申請走讀，申請期限為20_年x月x日至20_年x月x日。我承諾：在走讀期間，一定會嚴格遵守學校的各項規定，每天按時到校上課，認真完成自己的學業。在校外期間所發生的一切狀況與_大學__學院無關，有關責任由學生本人承擔。望領導批准!
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
我是本校年級班學生的家長(或監護人)，該學生主動向學校鄭重提交了上晚自習的申請書。我家離學校不遠，早、中、晚有空閒在家吃飯，不呆在學校。但是孩子在家晚上沒有好的學習環境，學習時間也沒有充分的保障。此外，由於家長在指導學生所有學科方面存在困難，所以主動在學校申請晚自習。
我答應作為父母(或監護人)做以下工作。
1、督促孩子們嚴格按照學校休息時間下課，不遲到，不早退，不缺席。
2、教育孩子遵守學校的所有規章制度，不要做違法亂紀的事。
3、我保證每天晚上按時接送孩子，負責晚睡，晚睡的孩子的安全。如果我不能履行這個義務，或者孩子在路上發生意外情況，我願意承擔一切後果。
違反上述幾點，立即停止晚自習，按照學校相關制度處理。
希望學校能批准!
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
甲方：__學院
乙方：學生姓名 ;
雙方同意以下協議條款：
一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自願而非校方原因所致。
二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：
1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;
2.在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;
3.在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的;
4.其他在學校管理職責範圍外發生的。
因此，乙方進行走讀按上述4條論處。
三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：
1.學生本人申請書，申請書中必須寫明：
(1)學生走讀住宿屬本人自願非校方原因所致。
(2)人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。
2.學生家長親自到校同意學生走讀，並在本協議書上簽字和蓋印。
3.學生所在學院(系)領導簽字同意並蓋公章。
四、本協議書一式四份，學生本人一份、校黨委學生工作部、保衛處、學生宿舍管理中心各留存一份備案。
五、本協議從雙方簽字之日起生效。
家長申請簽字： 家長聯絡電話：
班主任意見： 班主任簽名：
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
為了全面貫徹上級有關學生安全的檔案精神，增強學校和家長的安全防患意識，多一分防範，少一分危險。確保學生的路途人身安全，維護正常教學秩序，根據教育部《學生傷害事故處理辦法》和《中國小幼兒園安全管理辦法》的有關規定，制定本承諾書，以明確學校與家長的責任：
一、家長的管理職責
家長是學生的法定監護人，應對子女的教育、安全管理負責。子女在走讀期間家長應有以下教育、安全管理責任：
1、走讀生到校時間分別為：早上7：00-7：15
中午14：00-14：20
下午18：30-18：40。
離校時間分別為：上午11：35
下午17：00
晚上：9：10(國小部五年級以下8：20);
上晚修的同學由家長自行接送;
必須保證正常的教學時間，嚴禁遲到、早退或無故曠課;
我校將派老師在馬路兩側負責接送。
2、嚴格控制學生上學、放學的時間，教育學生嚴格遵守學校的作息制度，按照規定的`時間到校、離校，放學後不得滯留學校，更不能在路上逗留，家長要規定好學生回家的時間。晚自習放學時家長必須到校門口來接;
3、學生因故不能按時到校或不能上學，家長鬚及時向班主任請假;
4、凡走讀生家長必須負責子女上學及放學期間到校或回家的接送工作，並完全負責此期間子女交通、人身、財產等各方面的安全;
5、週六、週日和節假日到校自主學習補課的學生必須簽訂就讀協議，一切按學校要求執行;凡是違返者，學校不負任何責任;
6、不準攜帶易燃、易爆、刀棍、菸酒、不健康書籍等違禁品進入校園;
7、放學途中不準私自下塘洗澡、摸魚;不準踩水過河、過溝;不準在黑暗、滑坡等危險地段行走;路途如遇有危險必須繞道行走或返校、返家;
8、學生家長要加強對子女的安全教育與監護，經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度，指導子女加強安全自護。必要時應協同子女做好安全保護工作，對於子女在家庭中顯露的不良苗頭，家長必須及時告知老師，並配合學校積極做好指導工作;
9、家長經常教育子女遵守交通規則，行路靠右、靠邊，不追車、不扒車，不騎電動車、摩托車，不在路上停留或打鬧，不接觸陌生人。如若出現事故，一切責任由家長自負;
10、教育子女注意飲食衛生，不隨便在外就餐、不購買地攤食品、不亂吃零食、不喝生水
11、學生在校外的一切安全事故，均由學生、家長承擔,學校概不負責
二、學校的管理責任：
1、學校對走讀生應加強管理，嚴格履行走讀生審批手續，對不符合走讀條件的學生，要告知家長，以便於學校和家長對學生進行教育安全管理。
2、向家長提供學校的作息時間、管理制度、便於家長對子女的監控和管理。
3、學校班主任應與家長保持聯絡，通報走讀生在校的表現情況，對曠課、遲到、逃學的學生學校要及時通知家長到校，共同對學生進行教育。
本承諾書自簽字之日起生效，一式二份，家長、學校各執一份。
凡走讀學生，在上學到校、放學離校時若有安全事故發生，按國家《學生意外傷害事故處理辦法》解決。
監護人簽字： 班主任簽字：學生簽字：政教處簽字：
__學校
20__年5月
尊敬的學校領導:
我是某年級某班學生某人，因體質較差和長時光養成居家生活習慣，對在校住宿不能適應，以至造成經常性失眠，對學習和個人的健康都有影響。
現向學校申請走讀，即白天在學校學習並做完功課，晚上回家睡覺。由於家裡和學校相隔很近，本人走讀也會很安全。請校領導給以批准，萬分感謝。
恭呈校教務處(或校長室)
申請人:
年月日
尊敬的學校領導：
我是高三年級四班學生 ，因徵得家長同意過後，現向學校自願申請走讀：即白天在學校學習並完成各項功課，晚上晚自習結束後回家睡覺。同時做出以下承諾：
1、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規，嚴格執行學校一切規章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。
2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良後果由本人負責。
3、本協議書一式兩份，學生家長一份、高三年級一份。
4、本協議從簽字之日起生效。
家長簽字：
聯絡電話：
學生簽字：
__一中高三年級
20__—06—12
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