尊敬的___：
我叫___，是__班的學生，現住___寢室。
我家住_______，經父母同意(家裡聯絡電話___)，特申請暑假留校。
因需要參加開放性實驗室有關的學習活動，故暑假必須待在學校，我一定嚴格遵守假期公寓管理規定，服從學生公寓安排和管理，樹立安全防範意識。
請予批准。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
學生聯絡電話（手機）家庭詳細地址家庭聯絡電話班級寢室填表日期留校時間年月日―月日郵政編碼父母姓名留校原因是否徵得家長同意學生本人是否認真閱讀《江西中醫學院科技學院學生假期留校紀律、安全職責承諾書》輔導員聯絡學生家長狀況，確認家長是否同意學生留校輔導員意見。
簽字：系部意見公章年月日學生管理辦公室意見年公章月日備註注：此表一式兩份，系部與學生管理辦公室各留一份江西中醫學院科技學院學生寒暑假留校學生紀律、安全職責承諾書
本人承諾：
1、我在寒暑假期間留在學校已經告知家長並徵得家長同意，我在《江西中醫學院科技學院寒暑假學生留校申請表》中填寫的資料真實有效，若有隱瞞或虛假，願承擔一切職責。
2、我將自覺遵守學院學生管理相關規章管理制度，嚴格遵守學校的有關管理制度，服從管理人員的管理和安排。
3、不使用電熱杯、熱得快、電熱毯等違章電器及蠟燭、酒精爐等違章物品，按時對宿舍進行清掃，保證宿舍的清潔衛生，以免發生火災。
4、不讓外人員進入學生宿舍，不留宿外人。妥善保管自己的錢物和貴重物品，避免失竊事件的發生。
5、我將服從學生管理幹部的管理，堅持每一天晚上十點之前到留校學生負責人處簽到。
6、晚上如出去，我將持學生證在宿舍管理員處登記，有事提前告知管理員。
7、如果要離校，我將提前告訴留校學生負責人，並向輔導員請假。
8、作為一名大學生，我對自己的安全負責。對有意違反以上承諾及其他自身原因造成的財物和人身傷害承擔職責。本承諾書一式兩份，由學生所在系部和學生各執一份。此份由學生留存。
承諾人：
年月日
留校時間：1月19日——2月24日留校理由：實習工作。申請人承諾留住期間本人保證：
1、嚴格遵守國家紀律、法規和學校各項規章制度，遵守社會公德，不從事任何違法違紀或不健康不禮貌活動，自覺服從管理。
2、自覺維護校園秩序，愛護公物、保護環境和宿舍衛生，中途離校嚴格按規定向管理工作人員辦理請銷假手續。
3、恪守不違規用電，不使用明火，不燒煮，不圍爐，不爬欄越室、不賭博，不看傳播黃色、淫穢光碟和書刊，不留宿異性。不使用或藏留易燃易爆物品。
4、服從集中住宿、集中管理（即男生二人以上住宿，女生集中住宿）。
5、自願繳納水電費。
6、在校內外因違法違規以及個人而引發任何事情，一切後果均由本人承擔。
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