ХХ字第ХХ號
茲證明被贍養人ХХХ（男或女，出生年月，現住ХХ省ХХ縣ХХ鄉ХХ村）與贍養人ХХХ（男或女，出生年月，現住ХХ省ХХ縣ХХ村）、ХХХ（男或女，出生年月，現住ХХ省ХХ縣ХХ村），於Х年Х月Х日自願簽訂了前面的《贍養協議》，並在我的面前，在前面的協議上簽名（蓋章）。
當事人簽訂上述協議的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國婚姻法》的規定。
中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處
公證員（簽名）
Х年Х月Х日
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