繼承人：____________,男,_____________年_____月_____日出生,住__________省__________市__________街__________號。
被繼承人：____________,男,_____________年_____月_____日出生,生前住__________省__________市__________街__________號。
查_______________於_____________年_____月_____日在__________(地名)死亡,死亡後在__________(地名)留有遺產房屋_____間,死者生前立有遺囑。
某市__________公證處
公證員(簽名)
_____________年_____月_____日
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