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茲證明хх年х月х日〈хх日報〉(或хх部門證明材料)記載,хх年х月х日在хх(地點)因хххх(原因)發生了хххх(事件名稱)事件,造成хххх(結果)。
中華人民共和國хх省хх市(縣)公證處
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хх年х月х日