姓名 性別 出生年月
職稱(務)或職業 入黨時間
所在黨支部
公開
承諾
事項
黨支部(或總支)審定意見
承諾人:(簽字) 年 月 日
黨組織:(簽字 蓋章)
年 月 日
注:承諾書一式三份,本人存一份,黨組織存一份,公示一份。