為認真貫徹落實《食品安全法》，流通環節食品經營主體對所經營的食品質量安全承擔第一責任人的責任，確保食品流通安全，根據有關法律法規，現承諾如下：
一、嚴格遵守《食品安全法》、《產品質量法》、《食品安全法實施條例》等法律法規規定，依法取得經營資質許可、營業執照，守法經營，誠信經營。
二、嚴格把好商品進貨關，認真查驗相關質量檢驗檢疫合格證明、產品包裝標識等，確保商品和標識真實一致，並對銷售的商品質量安全負責。
三、銷售活動中不摻雜摻假，不以假充真，不以次充好，不以不合格商品冒充合格商品，不銷售法律法規禁止銷售的其他商品。
四、加強商品質量管理，定期檢查待銷售商品、庫存商品的質量狀況，及時清理過期、變質商品。
五、建立執行進貨索證索票制度，主動向供貨商索取其營業執照、生產經營許可證、商品質量檢驗檢疫合格證明，並妥善保管。
六、建立商品進貨臺賬，如實記錄商品名稱、規格、數量、供貨商及其聯絡方式、進貨時間等內容。從事商品批發業務的經營者應當建立商品銷售臺賬。從事商品批發業務的經營者應當建立商品銷售臺賬，如實記錄批發的商品品種、規格、數量、流向等內容。進貨臺賬和銷售臺賬儲存期限不少於兩年。
七、認真落實不合格商品退市制度，對生產企業通知停止銷售、主動召回的商品，自查發現的存在安全隱患，可能對人體健康和生命安全造成損害的商品，立即停止銷售，通知生產企業或者供貨商，並向有關監督管理部門報告。
八、積極協助和配合有關部門開展的商品質量監督管理及商品質量檢測工作。
九、認真處理消費者投訴，依法維護消費者合法權益。
監管單位：__
承諾單位(承諾人)：__
負責人：__
聯絡電話：__
聯絡電話：__
20__年__月__日
食品安全關係到消費者的身體健康和生命安全，關係到社會經濟的發展和穩定。為保障消費者健康權益，保證餐飲食品安全，本單位鄭重承諾:
1、嚴格遵守<中華人民共和國食品安全法>、<中華人民共和國食品安全法實施條例>等法律法規的規定，承擔餐飲食品安全“第一責任人”職責，落實餐飲服務安全各項管理制度。
2、保證依法取得<餐飲服務許可證>和從業人員健康合格證明等相關證照後從事餐飲服務活動，並按規定進行食品安全知識培訓。
3、依法建立並落實食品(原料)進貨查驗記錄制度，建立食品、食品原料、食品新增劑和食品相關產品的採購記錄制度，認真查驗供貨者的許可證、食品合格證明檔案、產品標識和食品及原料質量，如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯絡方式、進貨日期等內容。嚴把進貨關，保證本單位食品(原料)購進的可追溯性、真實性，以防範和控制食品安全風險。查驗記錄儲存期限不少於二年。
本單位保證不採購使用未經動物衛生監督機構檢疫或者檢疫不合格的肉類及其製品;不採購使用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產動物肉類及其製品;保證向食品藥品監督管理部門提供的肉類及其製品索證資料的真實性。
本單位保證不採購使用“地溝油”、“不合格一次性筷子”及其他不符合食品安全標準或者要求的食品、食品原料、新增劑及食品相關產品。
4、保證提供餐飲服務的場所環境、裝置設施、佈局流程及操作過程符合餐飲服務食品安全的標準和要求。不使用食品安全管理法律法規禁止使用的食品及原料。
5、保證規範食用油脂和新增劑管理使用，杜絕新增非食用物質，不超範圍、不超劑量濫用食品新增劑。不使用非食品用具及容器、包裝材料，不使用未經消毒合格的餐飲具、工具、容器。
6、建立本單位食品安全督查制度，規範經營行為，提高餐飲服務質量和自律意識，同時自覺接受食品安全監管部門和社會各界的監督，承擔社會和法律責任。
承諾單位名稱(蓋章):
法定代表人簽字:
承諾日期:-xx年xx月xx日
本承諾書一式二份，一份向社會公開承諾，另一份交食品藥品監督管理部門備案。
為保障消費者的飲食安全，營造餐飲業良好的用餐環境，構建誠信和諧社會，本單位特向社會公開承諾：
一：嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》等相關法律、法規、嚴格執行餐飲服務行業規範，牢固樹立安全第一，誠信經營的觀念。
二：嚴格執行從業人員健康管理制度。定期做好從業人員健康檢查和食品安全知識培訓工作。
二：保證餐飲店內外環境整潔，採取有效的防蠅、防鼠、防塵設施。
三：食品製作過程規範並符合安全要求。在食品生產經營過程中確保不使用非食品原料加工食品，不超量使用新增劑，不使用過期變質和被汙染的食品，不使用非食品用具及容器，包裝材料，不使用未經消毒合格的餐飲具、工具、容器。
四：嚴把食品原料採購和進貨驗收關。建立食品進貨查驗記錄制度，進貨時查驗供貨方的許
可證和相關證明檔案並建立食品採購與進貨驗收臺賬，不採購貪腐變質、有毒、有害，、來歷不明的食品原料及食品。
五：嚴格落實餐(飲)具清洗，消毒及保潔制度。按照規範流程洗消餐(飲)具，未經消毒的餐飲具不得供顧客使用。
六：加強餐飲服務單位的業主(法人代表)為食品安全的第一責任人意識，落實餐飲服務各項食品安全管理制度。如因提供的食物損害消費者權益的，自願按照《中華人民共和國食品安全法》等法律法規的規定接受處理。
本單位將嚴格履行以上承諾，對社會和公眾負責，保證食品安全，接受社會監督，承擔社會責任。
承諾單位負責人：
為進一步做好學校食品安全管理工作，維護在校師生食品安全，預防食物中毒及食源性疾病的發生，本學校特做如下承諾：
一、我單位持有《餐飲服務許可證》，不擅自改變加工流程。
二、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》等相關法律、法規，對我校食堂的食品安全負責，承擔食品安全第一責任人的責任。
三、做好營養餐的食品安全工作，加強營養餐的採購驗收登記、使用、留樣環節的管理，承擔因營養餐管理不當所造成的食品安全事故的責任。
四、嚴格執行從業人員健康管理制度，定期進行食品安全知識培訓。所有從業人員持有效健康證上崗，並保持良好的個人衛生習慣。
五、保證食堂內外環境整潔，採取有效的防蠅、防鼠、防塵設施。
六、建立食品進貨查驗和索證索票購進記錄登記制度，不購進、不使用、不經營腐bai變質、有毒、有害、來歷不明等不符合食品安全標準的食品和食品原料，不使用不符合國家標準的食用油、食醋、醬油，不使用毒死、病死或死因不明的畜禽及其它製品。
七、食品製作過程規範並符合食品安全要求，不使用過期變質和被汙染的食品，不使用非食品用具及容器，包裝材料，不使用未經消毒合格的餐飲具、工具、容器。
八、嚴格按國家規定使用食品新增劑，做到專人保管，專櫃存放，在食品加工過程中不使用非食品原料加工食品，不濫用食品新增劑。
九、做好留樣工作，每餐每樣至少留樣100g，密封冷藏儲存48小時方可進行處理。
十、嚴格落實餐(飲)具清洗，消毒及保潔制度。按照規範流程洗消餐(飲)具,未經消毒的餐飲具不得供顧客使用。
十一、按國家要求處理餐廚廢棄物，並和處置單位簽訂餐廚廢棄物處置協議，確保規範處置餐廚廢棄物，並做好餐廚廢棄物處理記錄。
十二、發生食品安全事故時，須立即報告主管部門，不謊報、瞞報、遲報，並採取有效措施控制事態的發展擴大。
本單位將嚴格履行以上承諾，自覺接受社會和食藥監管部門的監督，對全校師生負責，對社會和公眾負責，保證學校食堂的食品安全。
單位(蓋章) ：
(校長)負責人簽名：
年 月 日
為認真執行相關法律、法規，確保餐飲食品安全，保障餐飲消費者的身體健康和生命安全，本單位(個人)向社會和監管部門鄭重承諾如下：
一、保證經營餐飲食品的內外環境、功能區間及裝置設施等達到《餐飲服務許可審查規範》的要求，並採取有效措施防止生食品與熟食品、原料與半成品和成品的交叉汙染。
二、保證所使用的食品及原料、新增劑等符合法律法規和國家有關規定和標準，不經營腐變質、黴變生蟲或者感官性狀異常等食品，不經營病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產動物肉類及其製品。
三、保證依法依規合理使用食品新增劑，不使用非食品原料加工食品。
四、保證餐具、飲具和盛放直接入口食品的容器，使用前洗淨並經有效消毒，炊具、用具用後進行清洗，保持清潔。
五、保證成立自身管理機構，制定並落實各崗位責任制，建立健全食品原料採購索證和驗收制度;所有食品及原料從合法渠道採購，並確保渠道相對固定，畜類動物肉品100%來自定點屠宰企業，並索取票據，建立臺賬，指定固定人員負責對食品及原料進行驗收。
六、保證所有餐飲食品從業人員上崗前經體檢合格，將取得的健康證明貼入公示牌上牆公示，並經崗前培訓，尤其是直接接觸熟食和已消毒餐具的工作人員，崗前要進行衛生知識培訓，確保食品烹調、熟食操作和送餐等操作衛生。
本單位(個人)嚴格履行以上承諾，如有違反，願意承擔相應的法律責任，並自覺接受社會和監管部門的監督。
舉報監督電話：
承諾單位:
法定代表人/負責人:
年 月 日
為確保食品質量，保障消費者身體健康和生命安全，______向社會鄭重承諾：
一、堅持消費者人身健康安全高於一切的思想，始終遵循“出品即為人品，衛生就是生命...想要了解更多關於食品安全保證書範本的知識，跟著小編一齊看看吧。食品安全與全社會的每個人都息息相關，更是我們從事食品生產經營活動的單位和個人共同的職責。為確保食品質量，保障消費者身體健康和生命安全，______向社會鄭重承諾：
一、堅持消費者人身健康安全高於一切的思想，始終遵循“出品即為人品，衛生就是生命”的價值理念，把食品安全工作置於各項工作首位。
三、遵守“誠實可信”的商業道德，嚴格履行《農產品質量安全法》、《中華人民共和國食品安全法》、《產品質量法》、《消費者權益保護法》、《中華人民共和國動物防疫法》等法律所規定的職責和義務。
四、將環境衛生和產品衛生作為如一品生存發展的根本，樹立起“放心餐飲”的品牌形象，讓消費者吃得更安全更放心;嚴格把好原材料採購供應驗收關，建立購進、銷售和驗收的可追溯制度。
五、持照、持證守法經營。從採購到製作嚴格做到：材料不合格不入庫，材料不合格不製作、材料不合格不外端、材料不合格不上桌。廚房實行“六常”管理，即“常分類、常整理、常清潔、常維護、常規範、常教育。
負責人：
__年__月__日
為了確保食品消費安全，杜絕假冒偽劣和有毒有害食品送入流通領域、努力營造健康、安全、有序、誠信的消費環境，作為食品安全第一責任人(法定代表人或經營者) 對其經營的食品安全負首要責任，並作如下承諾：
1、不銷售假冒偽劣、有毒有害、不合格、腐爛變質、不符合衛生標準以及“三無”食品，不作引人誤解的虛假宣傳。
2、不銷售未經檢驗、檢測、檢疫或經檢驗、檢測、檢疫不合格的食品以及未取得國家食品生產許可證，無Qs標誌的食品。
3、嚴格遵守《產品質量法》、《食品安全法》及食品安全相關的法律、法期的規定，自覺接受食品藥品監管部門的監督管理，自覺接受社會和消費者的監督、做到誠實守信，依法經營，守法經營。
4、建立並執行商品質量驗收、購銷臺帳和索證索票制度嚴把商品進貨質量關口，堅決不從非法渠道購入商品。
5、建立並執行食品質量管理制度，根據食品保質期限，定期檢查待銷食品、厙存食品的質量狀況，及時清理過期、變質食品。
6、建立並執行不合格食品退市制度，發現不合格食品，立即停止銷售，並採取銷燬等措己以處理。對已經售出的嚴格危害人身安全的食品，在營業場所內公示，並在新聞媒體予以公告，負責將食品召回、銷燬。
7、市場開辦單位加強對進入市場內食品經營者的管理，與進場經營者簽訂《食品安全承諾書》，並在市場顯著位置公佈不合格食品及違法經營等資訊，確保進入市場銷售的食品質量安全。
8、若違反以上承諾，將依法主動接受食品藥品監管部門的處理。
承諾人 (簽名蓋章)：
年 月 日
為進一步加強行業自律，自覺規範餐飲服務行業生產經營活動，切實保障廣大人民群眾身體健康，我(單位)承諾如下：
一、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《國務院關於加強食品等產品安全監督管理的特別規定》、《餐飲服務食品安全監督管理辦法》、《餐飲業和集體用餐配送單位衛生規範》、《學校食堂與集體用餐衛生管理規定》、《學生集體用餐衛生監督辦法》等相關法律、法規的規定，保證持有有效的餐飲服務許可證從事餐飲業經營活動，保證食品的衛生與安全。
二、認真履行食品衛生安全責任，依法承擔相應的產品質量責任，主動接受政府職能部門、消費者及社會的監督，認真強化和落實本單位負責人是食品安全第一責任人的意識，加強本單位食品安全管理。
三、保證所有食品從業人員(包括臨時的和新參加工作的)均持有有效的健康證明及衛生知識培訓合格證上崗。
四、保證建立食品及原料採購索證和驗收制度;保證從食品原料採購、食品加工銷售，實施有效的全過程質量管理;保證所採購的食品及其原料索取發票，有效證件與記錄相一致;保證禽畜肉類等原料從食品加工廠、集貿市場或商場定點採購;保證不使用病死、毒死、死因不明的禽畜及其製品，不使用劣質食用油，不使用不合格食品及其原料、有毒有害物質進入本單位。
五、保證不使用不符合國家《食品新增劑使用衛生標準》以及未列入國家新增品種公告目錄的食品新增劑;不採購使用無衛生許可證的食品新增劑;不超範圍、不超劑量濫用食品新增劑。
六、保證不採購使用標籤標識不全，以及包裝破損或超過保質期的食品和食品新增劑。
七、保證具備餐飲消費安全的環境條件、加工設施和相關輔助裝置。熟食間嚴格做到“專人、專間、專用工具、專用冰箱(櫃)、專用消毒設施”，嚴格執行餐飲加工、操作、儲存等過程衛生要求，採取有效的措施防止生食品與熟食品，原料與待加工食品、成品的交叉汙染，保證提供和使用消毒安全的餐(飲)具、用具。
八、保證明確本單位各崗位工作人員衛生責任，認真督查各崗位工作人員履行衛生職責情況，認真落實餐飲業有關衛生法律法規中的各項衛生要求，爭創餐飲食品衛生監督量化分級管理A、B級單位。
九、保證本單位不超過接待能力承辦宴席，承諾一次承辦5桌以上宴席，書面報告石河子市衛生局衛生監督所;同時做好各類食品的留樣並冷藏儲存至少48小時。一旦發現疑似食物中毒事件，立即向石河子市衛生局衛生監督所報告。
十、認真處理消費者的投訴和建議，最大限度的滿足消費者的要求，做一個誠實信用的餐飲業經營者，積極配合衛生監督部門依法進行監督檢查。
十一、以上承諾，如有違背，願承擔一切責任，懇請社會各界予以監督。
承諾單位：
單位負責人：
日期：年月日
流通環節食品安全承諾書
承諾單位：
為加強流通環節食品安全監管，督促食品經營者履行法定義務，保障消費者身體健康和生命安全，根據《食品安全法》等法律與食品經營者簽訂本責任書：
一、食品經營者必須持有效合法的食品流通許可證、營業執照方可從事食品經營，並做到懸證亮照經營。
二、食品經營人員每年要進行健康檢查，取得健康證明後方從事食品經營活動。
三、食品經營者必須從擁有合法食品生產經營主體資格的生產廠家或供貨商處採購食品，並向其索要營業執照、食品生產許可證、食品流通許可證、食品質量檢驗報告等相關證照影印件，儲存不少於二年備查。乳製品銷售者按照規定建立乳製品進貨臺帳。
四、食品經營者應當建立食品進貨查驗記錄制度，如實記錄食品的名稱、規格、數量，按進貨批次向供貨商索要食品進貨票據，並按進貨商或按月裝訂，儲存不少於二年備查。銷售食品時給消費者開具銷售發票或銷售信譽卡憑據。
五、食品貨並按得對經銷的食品質量負責。必須保證不經銷有毒、有害、過期、鼠咬、包裝破損、不合格食品或“三無”(廠名廠址、生產日期、保質期等)食品及假冒、仿冒食品等法律法規禁止經營的食品。
六、食品經營者必須定期檢查經銷的食品，對自行檢查出有質量問題、超過保持期的食品和行政監管機關公佈的不合格食品，應立即採取下架單獨存放、停止銷售、退回供貨商、在營業場所公示等措施，負責將不合格食品召回並銷燬。
七、要按法律規定的標準認真檢查食品包裝標識，保證散裝食品在貯存位置、容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保持期、生產經營者名稱及聯絡方式齊全。
八、加強對生產經營場所及櫃檯內外環境衛生的清潔工作，防止上市食品被二次汙染，始終保持生產經營場所整潔、乾淨、衛生。
九、積極配合政府相關部門對食品質量的檢查和抽檢工作，服從食品藥品管理部門的監督管理，積極舉報違法違章經營行為。
十、食品經營者應認真履行本責任書，如有違反承擔相應的法律、經濟責任、自願接受藥監部門按照法律法規規定給予的處罰。
承諾人：
時間：X年XX月XX日
為了認真貫徹執行《食品安全法》，維護食品流通安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，本經營戶鄭重承諾：
一、嚴格依照《食品安全法》等法律法規從事食品經營活動，對社會和公眾負責，誠信經營，保證食品安全，接受社會監督，承擔社會責任。
二、建立食品進貨查驗記錄制度。採購食品時查驗供貨者的許可證和食品合格的證明檔案，嚴格執行“一票通”臺賬制度。食品進貨查驗記錄真實，儲存期限不少於二年。
三、配備專職或者兼職的食品安全管理人員，制定保證食品安全的規章制度。
四、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時清理變質或者超過保質期的食品。
五、對於自檢或行政部門公佈的不合格食品，立即採取下架封存、停止銷售等措施，通知相關生產經營者和消費者，記錄停止經營和通知情況，並協助做好不合格食品的召回工作。
六、如有銷售明知是不符合食品安全標準食品的行為，承諾賠償消費者損失，並支付價款十倍的賠償金。
七、自覺接受群眾監督。取得食品流通許可證後，將食品流通許可證正本懸掛在經營場所的顯眼處。
八、以上承諾如有違反，自願接受工商部門按照法律法規規定給予的處罰。
承諾單位(蓋章)：
承 諾 人(簽名)：
日 期： 年 月 日
注:此承諾書由工商所監督張貼在食品經營店醒目處
食品安全與全社會的每個人都息息相關，更是我們從事幼兒教育工作每一位老師的責任。為確保食品質量，保障孩子們身體健康和生命安全，涼州區第二幼兒園大一班老師鄭重承諾：
一、堅持幼兒人身健康安全高於一切的思想，始終遵循，衛生就是生命的價值理念，把食品安全工作置於各項工作首位，時刻牢記食品安全責任重於泰山。
二、嚴把餵養關，杜絕把過期、變質、腐爛的食品讓幼兒食用。
三、在園裡的統一安排下，設計有關食品安全的教育活動，做到食品安全從娃娃抓起，讓幼兒從小養成良好的衛生飲食習慣，從小了解食品安全知識。
四、充分利用家園聯絡欄等資源對幼兒及家長進行食品衛生宣傳，使我班的食品衛生安全工作讓家長和社會及時知曉，讓社會監督。
五、抓好班級環境衛生，帶課和保育老師各盡其責、互相監督。
六、嚴格執行個人衛生制度，在園時老師穿戴統一配發的工作服、帽，不戴戒指、不塗指甲油。全班老師、幼兒都做到勤洗手，剪指甲，勤洗澡理髮，勤洗衣服、被褥，勤換洗工作衣、帽。不隨地吐痰，不亂丟廢棄物。
七、嚴格把好餐具用具消毒關，按規定的程式清洗餐具，做到餐具及時消毒、保潔。
八、帶班老師盡心盡職做到做到食品藥品安全問題早發現、早預防，如果發現情況，要準確、及時報告，不遲報、漏報和瞞報。
大一班
日期
為保證餐飲消費環節食品安全，防止食物中毒的發生，確保廣大消費者的身體健康，樹立良好的企業誠信形象，增強自律意識，積極配合朝陽區建立全國文明城區活動，我單位對食品安全做出如下承諾，並接受社會各界監督。
一、提高對食品安全重要意義的認識，充分認識企業是食品安全第一責任人;設定專職或兼職食品衛生管理員負責日常食品安全管理工作，時刻牢記食品安全責任重於泰山。制定並實施企業員工食品安全知識培訓計劃。
二、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國食品安全法實施條例》等相關法律、法規、規章的規定，建立健全食品安全管理制度，並在顯著位置張貼。
三、保證在取得《餐飲服務許可證》的前提下從事食品生產經營活動，不超範圍經營，並在就餐場所醒目位置懸掛或者擺放《餐飲服務許可證》。
四、保證食品從業人員持有效的健康合格證明和衛生知識培訓證上崗，對患有"五病"的從業人員調整到其他不影響食品安全的工作崗位，並建立食品從業人員健康管理檔案。
五、嚴格按照國家有關規定採購食品、食品原料、食品新增劑和食品相關產品，認真落實進貨臺帳登記、採購查驗和索證索票制度。
六、落實餐飲具、工用具、容器清洗消毒制度。食堂廚房垃圾做到密閉無滲漏存放，並及時清運。
七、按照保證食品安全的要求貯存、檢查庫存食品。不購買、存放、使用亞硝酸鹽;不採購《中華人民共和國食品安全法》規定禁止生產經營的食品;食品庫房內不存放有毒有害物品或不潔物。
八、熟制加工的食品做到燒熟煮透。
九、改善餐飲單位生產經營場所的衛生條件和設施，努力提升食品衛生量化分級管理等級。
十、制定食品安全事故處置方案。確保一旦發生食品安全事故，能夠有效組織，快速反應，及時控制。
十一、服從衛生監督管理，對不符合食品安全要求的問題在限期內整改到位，保證不重複發生存在的問題。
十二、學生食堂不進行冷葷冷盤的製作銷售。
承諾單位：(蓋章)
承諾單位法定代表人簽字：
x年xx月xx日
食品安全關係到消費者的身體健康和生命安全，關係到社會經濟的發展和穩定。為保障消費者健康權益，保證餐飲食品安全，本單位鄭重承諾：
1、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國食品安全法實施條例》等法律法規的規定，承擔餐飲食品安全“第一責任人”職責，落實餐飲服務安全各項管理制度。
2、保證依法取得《餐飲服務許可證》和從業人員健康合格證明等相關證照後從事餐飲服務活動，並按規定進行食品安全知識培訓。
3、依法建立並落實食品(原料)進貨查驗記錄制度，建立食品、食品原料、食品新增劑和食品相關產品的採購記錄制度，認真查驗供貨者的許可證、食品合格證明檔案、產品標識和食品及原料質量，如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯絡方式、進貨日期等內容。嚴把進貨關，保證本單位食品(原料)購進的可追溯性、真實性，以防範和控制食品安全風險。
4、保證提供餐飲服務的場所環境、裝置設施、佈局流程及操作過程符合餐飲服務食品安全的標準和要求。不使用食品安全管理法律法規禁止使用的食品及原料。
5、保證規範食用油脂和新增劑管理使用，杜絕新增非食用物質，不超範圍、不超劑量濫用食品新增劑。不使用非食品用具及容器、包裝材料，不使用未經消毒合格的餐飲具、工具、容器。
6、建立本單位食品安全督查制度，規範經營行為，提高餐飲服務質量和自律意識，同時自覺接受食品安全監管部門和社會各界的監督，承擔社會和法律責任。
承諾單位名稱(蓋章)：
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