大專護理畢業論文參考
下文是大專護理畢業論文
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血,大多為中等動脈出血,不易自止,主要表現為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周圍迴圈衰竭等,如不積極搶救和及時處理可危及生命。xx年1月至xx年10月,筆者參與搶救護理上消化道出血患者106例,現將體會總結如下:
1臨床資料
本組106例,男72例,女34例,年齡18~82歲,平均50歲,胃、十二指腸潰瘍56例,肝硬化20例,應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎20例,胃癌4例,膽道出血6例,均有不同程度的嘔血,便血和休克症狀。
2搶救處理
在搶救患者時,護士必須保持冷靜,頭腦清醒,動作敏捷、熟練,為挽救患者的生命爭分奪秒。
2.1迅速補充血容量:快速建立1~2條靜脈通道,選擇大號針頭,血管宜避開關節,不易滑動,以利快速補液輸血。遵醫囑立即為患者作血型鑑定和交叉配血試驗,做好輸血準備。同時監測中心靜脈壓和尿量,血細胞比容;吸氧以改善組織缺血缺氧,適當用鎮靜劑,以免因患者緊張,引起更大量的出血。
2.2積極止血:根據醫囑應用止血藥或執行止血措施。①如是胃十二指腸潰瘍大出血,採取的止血措施是胃內灌注冷生理鹽水,收縮胃血管,減少胃粘膜血液量。採用灌注和吸出同時進行的方法,不但能協助止血,還能觀察出血是否停止。②胃內灌注經稀釋的去甲腎上腺素,作用於胃壁小血管的a受體,使其收縮達到止血的目的。③應用h2受體拮抗劑和生長抑素。
2.3內鏡治療:內鏡治療的有效方法包括潰瘍內注入腎上腺素、腎上腺素加1%polidocanol(硬化劑)、乙醇等,或熱探針燒烙術,單電極電烙術或yag鐳射。第一次治療失敗後,常可重複一次,增加成功率[1]。
2.4應用三腔二囊管壓迫止血:如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血,患者除應用止血藥治療外,必要時應用三腔二囊管壓迫止血,插管時應向患者解釋置放氣囊導管是搶救生命的緊急措施,以取得患者密切配合,爭取時間,配合醫生儘快插管成功,以起到止血的作用。
3加強觀察
3.1正確估計失血量:一般大便潛血陽性提示每日出血量在5~10ml;柏油樣大便提示出血量在50~80ml;胃內積血量250~300ml可引起嘔血;一般失血量在400ml以上時,才有迴圈系統失代償的現象。因此可根據症狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血的程度。輕度出血:患者有頭暈、乏力。估計出血量約佔總血容量10%以下(小於400ml);中度出血:病人有面包蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等症狀,脈搏100次/min左右,收縮壓降至90~100mmhg,血紅蛋白70~100g/l,估計出血量約佔總血容量20%(1000ml左右);重度出血:患者除有面色、口脣蒼白外,還有休克症狀,脈搏細速、出冷汗、甚至無尿等。脈搏大於120次/min,收縮低於80mmhg,血紅蛋白低於70g/l,估計出血量佔總血容量30%(大於1500ml)[2]。
3.2排除非上消化道出血的因素:①口咽、鼻腔部位的出血,如鼻出血、拔牙而嚥下血液引起的嘔血與黑便。②呼吸、迴圈系統疾病,如肺結核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等導致的出血。③進食動物血引起黑便。④口服含鉍劑或炭粉、中藥等均可出現黑便,但一般為灰黑色,無光澤,且隱血試驗陰性。
3.3病情觀察:①密切觀察病情變化,大出血應用升壓藥時,要注意觀察患者的神志、面色、出血量、血壓等,一般15~30min測量生命體徵1次,根據血壓情況,調節補液及升壓藥的速度,必要時進行心電監護、吸氧。②注意觀察患者休克狀態有無改善,如患者面色逐漸轉為紅潤,面板溫暖,出汗停止,血壓上升,則提示好轉。③注意觀察尿量,出現少尿或無尿者,則高度提示周圍迴圈不足或併發急性腎功能衰竭,故要準確記錄24h出入量,有休克時留置尿管,測量每小時尿量,應保持尿量>30ml/h。④定期複查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數、大便潛血試驗,以瞭解貧血情況,判斷出血是否停止。⑤應結合患者的原發病進行全面的病情觀察,如因胃粘膜病變引起上消化道出血者,應觀察是否伴有腹痛,有無胃穿孔等。⑥注意觀察嘔吐物,大便的性質、顏色、量、次數等,做好記錄及床邊、書面交班。
3.4出血是否停止或再出血的評估:患者出血後黑便持續時間受排便次數的影響,因此根據患者一般情況,排便狀況,測量血壓,心率等綜合判斷出血是否停止。下列情況提示繼續出血或再出血的可能,應及時治療。①反覆嘔血,甚至嘔血轉為鮮紅色,或胃管抽吸液持續為血性。②黑便持續存在,或次數增多,糞質稀薄,甚至變成暗紅色,伴腸鳴音活躍。③經補充血容量後,周圍迴圈衰竭的表現無明顯改善,或暫時好轉又惡化。下列患者易出現再出血現象,應密切觀察①本次出血量大。②有多次大量出血史。③24h內反覆大量出血。④嘔血患者的再出血比單有黑便機會多。⑤食管胃底靜脈曲張破裂出血。⑥有明顯動脈硬化的老年人。⑦病變處有隆起的小血管或紅色小斑點等。一般認為一次出血後48h以上未再出血者,再出血的機會明顯降低。
4護理
4.1常規護理:患者入院後按常規護理。重者絕對臥床休息,注意保暖,床上大小便,防止暈倒、摔傷及因活動而加大出血。出血量大時,取休克臥位或下肢抬高30度,嘔血時頭偏向一側,防止窒息。同時準備好一切急救物品及藥物,要做到“三及時”,即發現病情變化及時,報告醫生及時,搶救處理及時,以便採取有效的治療及處理措施同時加強基礎護理,減少併發症。
4.2心理護理:上消化道出血患者由於突然嘔血及便血,易產生緊張恐懼的情緒,而加重出血,所以特別要加強心理護理,這就要求護理人員做深入細緻的思想工作,關心體貼患者,科學地解釋病情,並向患者詳細說明各種治療措施,注意事項以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力,穩定情緒,建立良好的護患關係,使患者積極配合治療及護理。
4.3三腔二囊管壓迫止血的護理:對需使用三腔二囊管的患者,使用前應針對患者的心理情況,做耐心的解釋工作,安定患者情緒,以取得配合。①插管前認真檢查是否通暢,胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣後膨脹是否均勻,並做好標記。②測試兩個氣囊的注氣量,一般胃氣囊充氣150~200ml,壓力在40~50mmhg,食管氣囊充氣100~150ml,壓力在30~40mmhg。③注意插管後,注氣時先胃囊,後食道囊,放氣時先食道囊,後胃囊。④管子末端繫上0.5kg的重物,利用滑輪作重力牽引,固定要牢固,防止滑入胃內達不到止血的效果,對燥動不安的患者,應嚴防自行拔管,如遇管子滑出,立即將氣放出,以防氣囊進入食道,喉部引起窒息。⑤置管後讓患者取側臥位,口腔內的分泌物應隨時吐出,不宜嚥下,以免誤入氣管引起吸入性肺炎,定時測量氣囊壓力,壓力不足時應及時補充。⑥從胃管內抽吸胃內物,亦可注入藥物,再用生理鹽水少許沖洗胃管,以保持通暢。⑦出血停止24h後可經胃管注入少許流質飲食,充氣6~12h放氣30min,以改善區域性受壓粘膜的血液迴圈,避免發生壓迫性潰瘍。⑧一般置管72h,如出血不止可適當延長,如出血停止可放氣,繼續觀察24h,確無出血可拔管,拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20ml以潤滑食道壁,並將氣囊內氣體全部抽出,輕輕將管拔出。
4.4飲食護理:對出血量少,又無嘔吐,臨床表現無明顯活動出血者,可選用溫涼、清淡、無刺激性流食,如胃十二指腸潰瘍出血的患者。而對急性大出血,食管、胃底靜脈破裂出血者應暫禁食。急性大出血停止後改為流食,半流質飲食逐漸改為軟食。開始少量多餐,以後改為普食。食管、胃底靜脈破裂出血患者,止血後1~2d即可進高熱量,高維生素流食,限制鈉和蛋白質攝入。以避免誘發和加重肝腹水與肝性腦病。避免進食硬食和帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等,應細嚼慢嚥,避免損傷食道及胃粘膜而再次出血。
4.5口腔護理和面板護理:隨時保持患者的口腔清潔,消除口腔異味,避免口腔細菌繁殖,防止口腔內殘留物或氣味再次引起噁心、嘔吐。應協助患者用生理鹽水漱口,護理時應避免刺激舌、咽喉、上顎等而誘發噁心、嘔吐,協助患者用溫水輕擦肛門部位,做好面板護理,迅速處理帶血的嘔吐物,便血或被汙染的衣物,防止被患者看見,產生不安。
4.6健康指導:①幫助患者及家屬瞭解上消化道出血的相關醫學知識,學會識別早期出血徵象及應急措施,出現嘔血或黑便時應臥床休息,保持情緒穩定,減少身體活動,應暫禁食,並告知禁食的重要性。②講解需要執行的治療措施和輔助檢查的配合,留置胃管,急診胃鏡檢查或止血等相應措施執行的時機,操作過程及術後的注意事項等。如急診胃鏡止血後,至少24h禁食,且不宜進食刺激性食物,否則易導致再次出血。③保持情緒穩定、樂觀,避免緊張、恐懼心理,合理安排生活,增強體質,應戒酒戒菸。④應在醫生指導下用藥,避免亂用藥物,以免誘發出血。定期複查。
5結果
本組106例患者,全部搶救成功,無1例死亡,全部康復出院。
6討論
6.1搶救和處理及時:上消化道出血因出血量大、不易自止,易造成失血性休克,因此採取及時有效的止血措施和抗休克治療,是十分關鍵的。
6.2觀察和正確的判斷:首先要明確出血原因和部位,還要正確地估計出血量,根據出血量的多少及患者生命體徵情況來確定輸液和輸血的速度,同時注意觀察嘔吐物和大便的次數、性質和量,以判斷出血是否停止或是有再次出血,通過認真細緻的觀察,可以及時發現病情的變化,以作出相應的處理。
6.3精心的護理:上消化道出血的護理是十分重要的,特別要加強心理護理和飲食護理,應避免患者因恐懼、緊張或飲食不當引起再次出血而加重病情。所以對上消化道出血有效的止血治療和認真細緻的觀察和護理,可以提高搶救的成功率,降低死亡率,避免再次出血和減少併發症,從而達到康復的目的。
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