計劃號碼或運輸號碼：_________
貨物運到期限：_________
發站承運日期：_________年_________月_________日
┌──────┬───┬───┬──┬───┬┬──┬┬───────┐
│ 發
站 │
│到 站 │
│車 種││貨車││承運人／託運人│
│
│
│（局）│
│車 號││標重││ 裝車
│
├───┬──┼───┴───┴──┼───┼┴──┴┼───────┤
│
│名稱│
│施 封│
│承運人／託運人│
│
│
│
│號 碼│
│
施封
│
│託運人├──┼───┬───┬──┼───┼────┼───────┤
│
│住址│
│ 電話 │
│鐵路貨│
│
│
│
│
│
│
│
│車篷布│
│
│
│
│
│
│
│
│號 碼│
│
│
├───┼──┼───┴───┴──┼───┼────┴───────┤
│
│名稱│
│集裝箱│
│
│
│
│
│號 碼│
│
│收貨人├──┼───┬───┬──┼───┼─────┬────┬─┤
│
│住址│
│電話 │
│經 由│
│運價里程│ │
├───┴──┼─┬─┼───┴──┼───┼──┬──┼────┴─┤
│
│件│包│貨物重量
│
│
│
│
│
│
│ │ │（公斤）
│
│運價│運價│現
付 │
│貨物名稱
│ │ ├──┬───┤計 費│
│
│
│
│
│ │ │託運│承運 │重 量│號 │率 ├──┬───┤
│
│數│裝│ 人 │ 人 │
│
│
│
│
│
│
│ │ │確定│確定 │
│
│
│費別│金 額 │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┬─┤
│
│ │ │
│
│
│
│
│運費│ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│
│ │ │
│
│
│
│
│裝費│ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│
│ │ │
│
│
│
│
│取送│ │ │
│
│ │ │
│
│
│
│
│車費│ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│
│ │ │
│
│
│
│
│過秤│ │ │
│
│ │ │
│
│
│
│
│ 費 │ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│
│ │ │
│
│
│
│
│
│ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│
│ │ │
│
│
│
│
│
│ │ │
│合計
│ │ │
│
│
│
│
├──┼─┼─┤
│
│ │ │
│
│
│
│
│
│ │ │
├──────┼─┴─┴──┴───┴───┴──┴──┼──┼─┼─┤
│記事
│
│合計│ │ │
└──────┴────────────────────┴──┴─┴─┘
經辦人（簽字）：_________
附件
1．貨物運輸變更事項
┌────┬────┬──────┬─────────┐
│受理站 │電報號 │變更事項
│運雜費收據號碼
│
├────┼────┼──────┼─────────┤
│
│
│
│
│
├──┬─┴────┴──────┴─────────┤
│處理│
│
│站日│
│
│期戳│
經辦人蓋章
│
└──┴───────────────────────┘
2．關於記錄事項
┌─────┬─────┬──────┐
│ 編制站 │ 記錄站 │ 記錄內容 │
├─────┼─────┼──────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴─────┴──────┘
3．交接站日期（蓋章）
┌──────┬────────┬────────┬───────┬────────┬───────┐
│1．
│ 2．
│ 3．
│4．
│5．
│6．
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────┴────────┴────────┴───────┴────────┴───────┘
三優範文網