類風溼治療協議書
甲方:_________
乙方:_________
一、診斷:
1.晨僵至少1小時/天,病程至少6周。
2.3個或3個以上關節腫脹。
3.對稱性關節腫脹。
4.腕,掌指,近端指間關節腫脹。
5.類風溼結節。
6.手指關節x線改變(至少有骨質疏鬆和關節間隙狹窄)。
7.類風溼因子陽性。
以上7項中具備4項或四項以上即可診斷類風關。
二、乙方承諾事項:
須是確診的類風溼患者。(向甲方提供二級以上醫院診斷結果及完整病歷)
須按甲方規定的治療方案進行正規服藥,治療。
乙方有義務如實向甲方提供治療效果情況,接受甲方的隨訪。不得隱瞞關於病情的任何事項。
預防並積極治療感染,預防感冒。
非惡性類風溼關節炎。
三、甲方承諾事項:
療效評定:按國家有關類風關療效評定標準進行評價。療效評定根據國家類風關療效評定標準分為4級:i.臨床治癒;ii.顯效(控制);iii.緩解(有效);iv.無效。
按臨床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通過_________治療二年,疼痛,晨僵,腫脹症狀消失,功能活動恢復,自覺症狀消失,達到臨床治癒標準。第二期(血管翳形成期)病人,通過_________治療三年,疼痛,晨僵,腫脹症狀消失,自覺症狀消失,功能活動恢復,病情穩定,達到控制(顯效)標準。第三期(纖維化或硬化期)病人,通過_________治療四年,自覺症狀消失,功能活動改善,好轉,病情穩定,生活質量提高,達到緩解標準。
按臨床分期:急性期病人,通過_________治療二年,疼痛,晨僵,腫脹症狀消失,功能活動恢復,自覺症狀消失,到臨床治癒標準。亞急性期病人,通過_________治療三年,疼痛,晨僵,腫脹症狀消失,自覺症狀消失,功能活動恢復,病情穩定,達到控制(顯效)標準。慢性期病人,通過_________治療四年,自覺症狀消失,功能活動改善,好轉,病情穩定,生活質量提高,達到緩解標準。
承諾臨床治癒,但治療後只達到顯效(控制)標準的,繼續為其治療,治療費用按60%收取,直至達到承諾標準;承諾臨床治癒治療後只達到緩解(有效)標準的,繼續為其治療,治療費用按50%收取,直至達到承諾標準。承諾臨床治癒而治療無效的,繼續為其治療,免收治療費用,直至達到承諾標準。
承諾顯效(控制)達到緩解(有效)標準的,繼續為其治療,治療費用按50%收取,直至達到承諾標準。承諾顯效(控制)而治療無效的,繼續為其治療,免收治療費用,直至達到承諾標準。
四、乙方故意隱瞞,虛構病情,達到預期效果後,故意謊稱未達到治療效果的,甲方有權進行調查核實。如經核實為故意隱瞞者,乙方應按治療費用的兩倍賠償甲方。
五、本協議一式二份,簽字後生效。
甲方(蓋章):_________
乙方(蓋章):_________
代表(簽字):_________
代表(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
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