________罰[________]________號
當事人:________________單位名稱:________________
單位地址:________________
住址:________________
當事人_________________,經本單位依法調查,現查明:
________________,
________________。
本單位認為:當事人________________的行為已違反________________依照________________之規定,本單位作出如下處罰決定:
當事人必須在收到本處罰決定書之日起________日內持本決定書到________________繳納罰沒款。逾期不按規定繳納罰款的,每日按罰款數額的3%加處罰款。
當事人對本處罰決定不服的,可以在收到本處罰決定書之日起________日內向________或________申請行政複議;或者三個月內向人民法院提起行政訴訟。行政複議和行政訴訟期間,本處罰決定不停止執行。
當事人逾期不申請行政複議或提起行政訴訟,也不履行本行政處罰決定的,本機關將依法申請人民法院強制執行。
來源:_________________日期:_________________
申請人:_________________年齡:_____________
性別:______________住址:_____________
(法人或者其他組織名稱:_____________住址:_____________
法定代表人或者主要負責姓名:__________________職務:_____________)
委託代理人:______________住址:________________
被申請人:__________________住址:________________
法定代表人或者主要負責人姓名:__________________職務:__________________
行政複議請求:
事實根據和理由:
此致
________________行政複議機關
申請人:_______________
時間:________________
________________號
申請人:_________________姓名_______________年齡_______________性別__________住址___________________.(法人或者其他組織名稱___________________住址_____________法定代表人或者主要負責人姓名_________________)
委託代理人:_________________姓名_______________住址________________.
被申請人:_________________名稱________________住址_______________.
第三人:_________________姓名_______________住址________________.
委託代理人:_________________姓名_______________住址________________.
申請人不服被申請人的_____________(具體行政行為),於__________年__________月__________日提起行政複議申請,本機關依法已予受理。
申請人請求:_________________.
申請人稱,___________________.
被申請人稱,__________________.
經查,_____________.
本機關認為:_____________(具體行政行為認定事實是否清楚,證據是否確鑿,適用法律是否正確,程式是否合法,內容是否適當)根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條規定,本機關決定如下:_____________.(符合行政訴訟受案範圍的,寫明:_________________對本決定不服,可以自接到本決定之日起15日內向________________人民法院提起行政訴訟。)
法律規定行政複議決定為最終裁決的,寫明:_________________本決定為最終裁決,申請人、被申請人或者第三人應於___________年___________月__________日前履行。)
_____年 _____月____ 日
(行政複議機關印章或者行政複議專用章)