數字合同3篇

深圳證券資訊有限公司受深圳證券交易所授權，負責運營深圳證券交易所身份認證系統併發放深圳證券交易所數證書。為明確深圳證券資訊有限公司與使用者的權利和義務，規範雙方業務行為，深圳證券資訊有限公司本著平等互利的原則，就數證書服務相關事宜與使用者達成《深圳證券交易所數證書服務協議》。

一、定義

如無特別說明，下列用語在《深圳證券交易所數證書服務協議》中的含義為：

1.“深交所”：指深圳證券交易所。

2.“資訊公司”、“甲方”：指深圳證券資訊有限公司。

3.“數證書服務”：指深圳證券資訊有限公司藉助網際網路技術為使用者提供的使用數證書的網路業務等服務。

4.“使用者”、“乙方”：指自願使用深圳證券交易所數證書的機構和個人。

5.“本協議”：指《深圳證券交易所數證書服務協議》。

二、使用者權利及義務

1.在申請深交所數證書時，須向資訊公司提供真實、準確的使用者資料，當用戶資料變更時應及時辦理使用者資料更新手續否則應對未及時更新使用者資料造成的損失承擔全部法律責任。

2.合法登入深交所、資訊公司網站及使用其各項服務，不得利用深交所、資訊公司網上服務系統進行任何不利於深交所、資訊公司或違反國家有關法律法規的行為。

3.妥善保管申請的數證書、密碼，保證無論是將之提供給他人使用，或因遺失、洩密等原因而被他人使用，均視為本人使用，並對使用所申請的數證書產生的一切後果承擔全部法律責任。

4.如發現深交所或資訊公司網上服務系統出現安全漏洞，應立即通知深交所或資訊公司。

5.不以與其他第三人發生糾紛為理由拒絕支付應付給資訊公司網上服務款項。

6.應在資訊公司規定時間內交納數證書服務的費用。

7.應配合資訊公司實施的數證書服務變更。

8.有權享受本協議約定的數證書服務，有權在資訊公司提供的數證書服務專案中選擇和變更自己所需要的服務。

9.有權對資訊公司的數證書服務質量進行監督和投訴。

10.理解深交所和資訊公司已採取了有效措施保護使用者資料和網上服務業務的安全，但網上服務存在且不限於下列風險，並願意承擔該風險和由此帶來的一切可能損失：

(1)網際網路是全球性公共網路，並不由任何一個機構所控制。資料在網際網路上傳輸的途徑是不完全確定的。網際網路本身並不是一個完全安全可靠的網路環境;

(2)如果用於證實使用者身份的數證書和密碼被竊取，他人有可能仿冒使用者身份在網際網路上辦理網上服務業務;

(3)在網際網路上傳輸的資料有可能被某些個人、團體或機構通過某種渠道獲得，但他們並不一定能夠了解該資料的真實內容;

(4)在網際網路上的資料傳輸可能因通訊繁忙出現延遲，或因其它原因出現中斷、停頓或資料錯誤，從而使得網上服務出現延遲、停頓或中斷。

三、資訊公司權利及義務

1.按照國家許可的資費標準，向用戶收取本服務協議提供的數證書服務的費用。保留在國家許可的資費政策範圍內調整資費的權利。

2.保留對數證書服務的服務功能作出調整的權利，以確保數證書的服務質量。

3.本協議終止後，深圳證券資訊有限公司有權終止使用者數證書的使用權。

4.應依法保護數證書使用者的使用者資訊和數證書使用權，但下列情況除外：

(1)事先獲得使用者的明確授權;

(2)根據有關的法律法規要求;

(3)按照相關政府主管部門的要求;

(4)為維護社會公眾的利益;

(5)為維護深交所和資訊公司的合法權益。

5.應向用戶公佈數證書的服務專案及資費標準，並以多種方式為使用者交費提供方便。

6.應向用戶提供業務諮詢、查詢和障礙申告等服務。應採取多種方式認真受理使用者投訴。從接到使用者投訴之日起，應在15日內答覆使用者。

7.應建立與使用者溝通的渠道，進行使用者滿意程度測評，聽取使用者的意見和建議，自覺改善服務工作。

8.因數證書發展或數證書技術的需要，實施數證書服務變更時應及時通知使用者。

9.因數證書發展或數證書技術的需要，必須變更已發放給使用者使用的數證書時，應提前10日通知使用者。

10.在使用者申請並拿到數證書後，按照網上服務系統所提供的功能向用戶提供服務。

11.如因系統維護或升級等主觀原因需暫停網上服務，應當事先通告。

12.將使用者在深交所、資訊公司網上服務系統的數證書視作使用者進入深交所、資訊公司網上服務系統辦理相關業務時確認使用者身份的有效依據。

13.有權增加、減少、中止或撤消網上服務種類，並提前公告。但由於增加、減少、中止或撤消網上服務種類對使用者或任何第三方造成直接和間接損失不承擔任何法律責任。

14.如發生下列任何一種情形，有權隨時中斷或終止向用戶提供本協議項下的網上服務而無需通知使用者：

(1)使用者提供的註冊資料不真實;

(2)使用者違反本協議的有關規定。

15.深交所、資訊公司不擔保網上服務一定能滿足使用者的要求，也不擔保網上服務不會中斷。

四、協議修改

如遇有關法律、法規、規章或主管部門相關政策調整，資訊公司有權根據該法律、法規、規章修改本協議的相關條款，一旦條款內容發生變動，資訊公司應當在相關的網頁履行提示或公告義務。

五、法律管轄

1.網上服務同樣受相關法律法規和深交所、資訊公司有關業務規定約束。如有未盡事宜，應依照深交所、資訊公司有關業務規則、指南辦理。

2.雙方在履行本協議的過程中，如發生爭議，應首先協商解決。協商不成的，任何一方均可向深圳仲裁委員會提請仲裁。

3.與本協議有關的爭議應適用中華人民共和國法律。

六、違約責任

在本協議生效後，雙方應全面履行本協議約定的義務，任何一方不履行或不完全履行約定義務，應承擔相應的違約責任，並賠償因此給對方造成的損失。

七、通知和送達

本協議項下所有的通知均可通過重要頁面公告、電子郵件或常規的信件傳送等方式進行;該等通知於傳送之日視為已送達收件人。

八、可分性

若本協議其中任何條款被認定為無效後，該條款不影響本協議其它條款的法律效力。

九、附則

1.“深圳證券交易所數證書使用者申請表”是本協議不可分割的組成部分。

2.數證書服務到期後用戶需要更新或續費的，本協議自動延期到更新或續費業務到期為止，所填寫的登記表格均視為本協議附件，與本協議具備同等法律效力

3.本協議構成雙方對本協議之約定事項及其他有關事宜的完整協議，除本協議規定的之外，未賦予本協議各方其他權利。

4.簽定本協議後，雙方經協商簽訂的協議或其它補充協議，均為本協議的附件，與本協議具備同等法律效力。

5.使用者與其它任何單位、部門或個人簽定的凡涉及到數證書使用權和所有權的協議，對資訊公司概不發生效力。

6.本協議一式兩份，使用者與資訊公司雙方各保留一份，雙方籤或蓋章後生效。

甲方：深圳證券資訊有限公司?

法定代表人或授權委託人：_______________

簽署日期：_____________________________

乙方：_________________________________

法定代表人或授權委託人：_______________

簽署日期：_____________________________

甲 方 ：北京_______電影發行有限公司

乙 方 ：

一、總 則

1、 乙方認可甲方是數電影專案智慧財產權及相關的經營模式的所有者。

2、 甲、乙雙方均為依中華人民共和國法律成立的企業，能獨立承擔責任、履行義務、享有權利。

3、 甲、乙雙方在平等互利、意思表達清晰、真實的前提下，經認真探討，協商一致，為促進共同發展，根據《中華人民共和國合同法》及中華人民共和國貿易部頒佈的《商業特許經營管理辦法（試行）》等有關法律、法規、規章的規定，現就甲方將數電影專案的特許經營權直接許可乙方一事，依照通力合作、互惠互利、優勢互補、共同發展的原則，達成如下協議。

二、釋 義

除本合同的文意（包括前言）別有需要，下列各詞應有如下含義：

1、 專案：由甲方統一提供其自主自行設計、開發、運作及已取得營銷權的產品。

2、 智慧財產權：屬甲方所有，乙方有權在本合同授權範圍內合理使用，包括但不限於數電影專案商標、商號、專利、外觀設計等所有經營技術等。

3、 宣傳推廣用品：由甲方提供，包括但不限於弔旗、吊畫、海報、手提袋等。

三、內 容

1、 特許授權：

（1） 甲方特許乙方在____省____市____縣（區/鎮）開設數電影專案連鎖店，專門經營甲方統一提供的數電影專案。並贈送加盟銅牌一塊。

（2）甲方將其所有的數電影商標、產品及相關的經營模式以本特許經營合同的形式授予乙方使用，乙方須按本合同的規定，在甲方統一的業務模式下從事數電影放映點的經營活動。

（3）甲方將特許經營權以直接許可的形式授予乙方，乙方不得再行向任何第三方轉讓特許權。

2、加盟費用：乙方在本合同簽訂後一個星期內，一次性以現金或匯票形式向甲方指定帳戶支付加盟費用____萬元；一套裝置購置費____萬元；乙方加盟的第一年，為支援乙方的運營，甲方特許乙方可以先期只支付裝置費，加盟費用延至當年的年末支付；凡甲方提供裝置及影片的樣板點，由乙方經營，甲方不再向乙方收取加盟費，但乙方保證該放映點每月票房收入不低於______元，甲乙雙方按三七分賬，甲方得票房的____％，乙方得票房的____％，由當地代理機構負責每月結算一次。

3、經營方式：

（1）乙方必須在合同簽定之日起____天內，以其名義在當地工商局、稅務局辦理相關的工商稅務登記手續，自籌資金設立數電影連鎖店，並以此作為最終獲得數電影特許經營權的前提。

（2）連鎖店內的投影機、幕布等專業相關器材，乙方須從甲方或甲方在當地的代理方處購置。

（3）乙方在經營期間必須自我投入、自主經營、自負盈虧。即乙方合法享有連鎖店的全部經營權利和義務，並承擔經營期間內所發生的一切債權、債務。甲方對此無需承擔任何責任。

（4）乙方在經營期間只能經營甲方提供並許可其經營的數電影專案，和後續的音像連鎖、市場調查等專案；不能經營其它任何形式的非甲方許可業務或產品。

（5）乙方在經營連鎖店時，由乙方提議的電影票價及增減幅度，必須經甲方認可。

4、甲方權利和義務：

（1）甲方權利：

* 甲方及其指定的代理機構有權根據市場情況和專案執行情況對乙方播放的電影型別進行適當的調配；

* 甲方有權對乙方的經營管理、營業狀況、財務情況、電影放映等情況進行檢查、核對；

* 在本合同履行期間，如因乙方的違約造成甲方或其指定的代理機構經濟損失和企業形象的損壞，甲方有權視情況予以處罰，並有權要求乙方賠償經濟損失；

* 乙方如果違反本合同的基本權利和義務或造成企業形象重大破壞，甲方有權單方面終止合同。

（2）甲方義務：

* 負責數電影專案所需要的裝置、技術、片源等，並負責依約向乙方提供上述產品及售後服務；

* 提供乙方成立連鎖店時所需由甲方出具的有關證明檔案；

* 甲方或其指定的代理機構向乙方提供經營數電影專案的專業技術培訓，包括運營管理、店務管理、陳列推廣、裝置操作等；

* 負責向乙方提供店面形象設計；

* 負責制定和修改連鎖店的經營手冊、經營守則；

5、乙方權利和義務：

（1）乙方權利

* 有權依合同的要求向甲方訂購許可其經營的裝置，並在合同約定之地點經營業務；

* 有權擁有連鎖店對外經營過程中產生的一切權益；

* 負責連鎖店的人員招聘、業務管理及對外經營；

* 由於甲方原因（非不可抗力）造成影片不能及時傳送而造成經濟上的損失，乙方有權對甲方的行為進行投訴，並獲得相應賠償；

* 有權到甲方網站上了解，查詢影視資訊及行業發展最新動態；

* 有權參加甲方舉辦的全國性活動。

（2）乙方義務

* 及時向甲方交付加盟費；

* 按數電影統一形象的要求，嚴格按甲方提供的設計圖紙裝修連鎖店，並負責裝修費用；按技術要求購買統一的裝置及其輔助材料；並嚴格按照規定時間統一更換耗材；（有關要求詳見《產品服務手冊》）

* 確保連鎖店工商、稅務等有關部門證照的合法性與完整性，以保證連鎖店經營業務的合法正常開展；

* 接受經營計劃的策劃及指導，其中包括節目引進計劃、排片計劃、廣告宣傳計劃、組織放映計劃、廣告招商計劃；

* 在連鎖店內只能經營甲方規定的經營專案，不得經營其它任何專案和產品；

* 積極參與甲方安排的統一“看電影”促銷活動及其它活動，並按甲方要求提供經營的相關資料；自行從事廣告活動時，應向_______報備，以不破壞整體企業形象為原則；

* 在知悉任何第三方可能侵犯甲方對數電影所擁有的權益；或有關數電影專案及經營所發生或可能發生的任何爭議、訴訟、仲裁等，均有義務立即以書面形式通知甲方。

* 甲方對數電影連鎖店的商標、商號等所有經營技術等資產擁有所有權，乙方無權做任何處置；

* 乙方對甲方向其提供的專有技術、經營模式、管理經驗等有形、無形的資產負有保密的義務，未經甲方書面許可，不得以任何形式向第三方洩漏。否則，甲方有權追究乙方的違約責任，並要求乙方賠償經濟損失。

* 認真如實填寫甲方頒發的各種表格。

* 不得再參加與甲方類似的其它放映組織（經甲方同意除外）。

* 凡甲方投入裝置的樣板點，乙方將在甲方或甲方指定的當地代理商的指導下進行經營。在經營中必須保證裝置的完好，一旦出現裝置故障，應立即告知甲方在當地的代理商進行即時處理。

6、違約責任：

* 合同履行期間，乙方應依約按時向甲方支付所規定的費用等。如乙方逾期向甲方及其指定的當地區的代理機構支付貨款，每逾期一天，乙方按應交而未交總額的____分之 ____向甲方支付違約金；逾期一個月仍未付清，甲方及其指定的代理機構有權單方面終止本合同，並追回貨款；

* 合同履行期間，甲方在收到乙方匯款一個工作日內後，應依約向乙方傳送電影。否則，按上述條款同等執行。

* 樣板放映點不能履約的將收回裝置，裝置損壞的，乙方將按裝置原價2倍予以賠償。

7、不可抗力：

任何一方對於因發生不可抗力且自身無過錯造成延誤或不能履行合同均不負責任。但必須採取一切必要的措施以減少造成的損失、遇有不可抗力，應在事件發生的 12 小時內將事件的情況以電話、電報或傳真的形式通知另一方。並在事件發生的 24 日內，向另一方提交合同不能履行或部分不能履行及需要履行理由的報告。

8、司法管轄及爭議解決：

（1） 本合同適用中華人民共和國法律，受其法院管轄並按中國法律執行及解釋。

（2） 若執行該意向書發生爭議，先由爭議雙方協商解決，協商不成，任何一方可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。

9、協議解除

有下列各項事由時，_______將解除加盟協議

（1）加盟店無正當理由，不服從本協議上述的規定時

（2）加盟店的經營虧損，繼續虧損六個月以上，無法改善經營狀態時

（3）加盟店或加盟店的經營者申請破產時

（4）加盟店的經營發生經濟糾紛，致使加盟店的經營受到重大影響時

（5）對_______的債務履行，雖經勸告，仍不履行時

（6）明顯妨礙本組織的信用時

（7）妨礙正常的連鎖營運時

（8）代理商未經授權跨區域經營時

10、協議解除後應處理的事項

（1）遵守_______要求，將店鋪內外所表示的加盟店名稱撤除

（2）_______指定的商標應予回收

（3）對_______的債務要立即償還

（4）由於解除協議，發生具體損害時，應予賠償

11. 一般條款

（1） 本合同一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽署後即時生效。

（2） 本合同未經雙方書面同意不得修改。本合同未盡事宜，雙方可另行協商，簽訂補充協議作為附件，本合同的附件與合同具有同等法律效力。

（3） 本合同的有效期為____年，從____年____月____日至____年____ 月____ 日。期滿後，在同等條件下，乙方有權優先續約。　

甲方：乙方：

法定代理人：法定代理人：

蓋章：蓋章：

日期：日期

甲方：___________________________

乙方：___________________________

1．特許授權

（1）甲方特許乙方在_______省_______市_______縣（區／鎮）開設數電影專案連鎖店，專門經營甲方統一提供的數電影專案

（2）甲方將其所有的數電影商標、產品及相關的經營模式以本特許經營合同的形式授予乙方使用，乙方須按本合同的規定，在甲方統一的業務模式下從事數電影放映點的經營活動。

（3）甲方將特許經營權以直接許可的形式授予乙方，乙方不得再行向任何第三方轉讓特許權。

2．加盟費用

乙方在本合同簽訂後一個星期內，一次性以現金或匯票形式向甲方指定帳戶支付加盟費用________元；一套裝置購置費_______元；乙方加盟的第一年，為支援乙方的運營，甲方特許乙方可以先期只支付裝置費，加盟費用延至當年的年末支付；從第二年起，乙方應付給甲方的加盟費，合同續簽之日一次性交付給甲方；凡甲方提供裝置及影片的放映點，由乙方經營，甲方不再向乙方收取加盟費，但乙方保證該放映點每月票房收入不低於_________元，甲乙雙方按三七分賬，甲方得票房的70％，乙方得票房的30％，由當地代理機構負責每月結算一次。

3．經營方式

（1）乙方必須在合同簽訂之日起_________天內，以其名義在當地工商局、稅務局辦理相關的工商稅務登記手續，自籌資金設立數電影連鎖店，並以此作為最終獲得數電影特許經營權的前提。

（2）連鎖店內的投影機、幕布等專業相關器材，乙方須從甲方或甲方在當地的代理方處購置。

（3）乙方在經營期間必須自我投入、自主經營、自負盈虧。即乙方合法享有連鎖店的全部經營權利和義務，並承擔經營期間內所發生的一切債權、債務。甲方對此無需承擔任何責任。

（4）乙方在經營期間只能經營甲方提供並許可其經營的數電影專案，和後續的音像連鎖、市場調查等專案；不能經營其它任何形式的非甲方許可業務或產品。

（5）乙方在經營連鎖店時，由乙方提議的電影票價及增減幅度，必須經甲方認可。

4．甲方權利和義務

（1）甲方權利：

a．甲方及其指定的代理機構有權根據市場情況和專案執行情況對乙方播放的電影型別進行適當的調配；

b．甲方有權對乙方的經營管理、營業狀況、財務情況、電影放映等情況進行檢查、核對；

c．在本合同履行期間，如因乙方的違約造成甲方或其指定的代理機構經濟損失和企業形象的損壞，甲方有權視情況予以處罰，並有權要求乙方賠償經濟損失；

d．乙方如果違反本合同的基本權利和義務或造成企業形象重大破壞，甲方有權單方面終止合同。

（2）甲方義務：

a．負責數電影專案所需要的裝置、技術、片源等，並負責依約向乙方提供上述產品及售後服務；

b．提供乙方成立連鎖店時所需由甲方出具的有關證明檔案；

c．甲方或其指定的代理機構向乙方提供經營數電影專案的專業技術培訓，包括運營管理、店務管理、陳列推廣、裝置操作等；

d．負責向乙方提供店面形象設計；

e．負責制定和修改連鎖店的經營手冊、經營守則；

5．乙方權利和義務

（1）乙方權利

a．有權依合同的要求向甲方訂購許可其經營的裝置，並在合同約定之地點經營業務；

b．有權擁有連鎖店對外經營過程中產生的一切權益；

c．負責連鎖店的人員招聘、業務管理及對外經營；

d．由於甲方原因（非不可抗力）造成影片不能及時傳送而造成經濟上的損失，乙方有權對甲方的行為進行投訴，並獲得相應賠償

e．有權到甲方網站上了解，查詢影視資訊及行業發展最新動態；

f．有權參加甲方舉辦的全國性活動。

（2）乙方義務

a．及時向甲方交付加盟費；

b．按數電影統一形象的要求，嚴格按甲方提供的設計圖紙裝修連鎖店，並負責裝修費用；按技術要求購買統一的裝置及其輔助材料；並嚴格按照規定時間統一更換耗材；（有關要求詳見《產品服務手冊》）；

c．確保連鎖店工商、稅務等有關部門證照的合法性與完整性，以保證連鎖店經營業務的合法正常開展；

d．接受經營計劃的策劃及指導，其中包括節目引進計劃、排片計劃、廣告宣傳計劃、組織放映計劃、廣告招商計劃；

e．數影院的片源由甲方免費提供。影院的戶內外廣告、貼片廣告權歸甲方所有，乙方參與經營，甲乙雙方按比例分成其廣告收益，具體分成辦法另議。

f．在連鎖店內只能經營甲方規定的經營專案，不得經營其它任何專案和產品；

g．積極參與甲方安排的統一看電影促銷活動及其它活動，並按甲方要求提供經營的相關資料；自行從事廣告活動時，應向_______報備，以不破壞整體企業形象為原則；

h．在知悉任何第三方可能侵犯甲方對數電影所擁有的權益；或有關數電影專案及經營所發生或可能發生的任何爭議、訴訟、仲裁等，均有義務立即以書面形式通知甲方；

i．甲方對數電影連鎖店的商標、商號等所有經營技術等資產擁有所有權，乙方無權做任何處置；

j．乙方對甲方向其提供的專有技術、經營模式、管理經驗等有形、無形的資產負有保密的義務，未經甲方書面許可，不得以任何形式向第三方洩漏。否則，甲方有權追究乙方的違約責任，並要求乙方賠償經濟損失。

k．認真如實填寫甲方頒發的各種表格；

l．不得再參加與甲方類似的其它放映組織（經甲方同意除外）；

m．凡甲方投入裝置的放映點，乙方將在甲方或甲方指定的當地代理商的指導下進行經營。在經營中必須保證裝置的完好，一旦出現裝置故障，應立即告知甲方在當地的代理商進行即時處理。

6．違約責任

（1）合同履行期間，乙方應依約按時向甲方支付所規定的費用等。如乙方逾期向甲方及其指定的當地區的代理機構支付貨款，每逾期一天，乙方按應交而未交總額的百分之一向甲方支付違約金；逾期一個月仍未付清，甲方及其指定的代理機構有權單方面終止本合同，並追回貨款；

（2）合同履行期間，甲方在收到乙方匯款一個工作日內後，應依約向乙方傳送電影。否則，按上述條款同等執行；

（3）樣板放映點不能履約的將收回裝置，裝置損壞的，乙方將按裝置原價2倍予以賠償。

7．不可抗力

任何一方對於因發生不可抗力且自身無過錯造成延誤或不能履行合同均不負責任。但必須採取一切必要的措施以減少造成的損失、遇有不可抗力，應在事件發生的12小時內將事件的情況以電話、電報或傳真的形式通知另一方。並在事件發生的24日內，向另一方提交合同不能履行或部分不能履行及需要履行理由的報告。

8．司法管轄及爭議解決

（1）本合同適用中華人民共和國法律，受其法院管轄並按中國法律執行及解釋；

（2）若執行該意向書發生爭議，先由爭議雙方協商解決，協商不成，任何一方可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。

9．協議解除

有下列各項事由時，甲方將解除加盟協議：

（1）加盟店無正當理由，不服從本協議上述的規定時；

（2）加盟店的經營虧損，繼續虧損六個月以上，無法改善經營狀態時；

（3）加盟店或加盟店的經營者申請破產時；

（4）加盟店的經營發生經濟糾紛，致使加盟店的經營受到重大影響時；

（5）對__________________的債務履行，雖經勸告，仍不履行時；

（6）明顯妨礙本組織的信用時；

（7）妨礙正常的連鎖營運時；

（8）代理商未經授權跨區域經營時

10．協議解除後應處理的事項

（1）遵守__________________要求，將店鋪內外所表示的加盟店名稱撤除；

（2）__________________指定的商標應予回收；

（3）對__________________的債務要立即償還；

（4）由於解除協議，發生具體損害時，應予賠償。

11．一般條款

（1）本合同一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽署後即時生效。

（2）本合同未經雙方書面同意不得修改。本合同未盡事宜，雙方可另行協商，簽訂補充協議作為附件，本合同的附件與合同具有同等法律效力。

（3）本合同的有效期為_______年，從_______年______月______日至_______年______月______日。期滿後，在同等條件下，乙方有權優先續約。

甲方（蓋章）：_________

乙方（蓋章）：_________

地址：_________________

地址：_________________

電話：_________________

電話：_________________

_________年____月____日

_________年____月____日