________年________月________日，人民調解委員會依當事人申請(人民調解委員會主動調解)，經當事人同意，調解________、________之間的糾紛。
糾紛型別：________________________
案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解
糾紛簡要情況：__________________________________________
當事人(簽名)：___________
登記人(簽名)：___________
________人民調解委員會
________年________月________日
我叫__________(有曾用名寫上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生於_______，戶口在東城__________衚衕__________號，__________年參加工作現在__________當工人
。我於__________年__________月與__________結婚，系原配夫妻。__________(有曾用名寫上曾用名)生於__________年__________月__________日，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(鎮)__________村__________號，為農業戶口。我們於__________年__________月__________日在__________醫院生兒子__________，孩子的戶口在__________為農業戶口，現未上學。。因__________，我申請將__________戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批准。
申請人：____________
____________年______月______日
債權人：__________
債務人：__________
申報日期：__________年__________月__________日
申報債權數額：__________
是否屬連帶債權人：__________
連帶債權人名稱：__________
於法院破產受理日(_________年__________月__________日)債權是否已到期：__________
是否經法院(仲裁機構)裁決：__________
是否有連帶債務人：__________
連帶債務人名稱：__________
是否為求償權：__________
有/無財產擔保：__________
債權發生情況：__________
債權計算清單：__________
本金：__________(求償權)
利息：__________
賠償損失：__________(違約金)
其他損失：__________
合計：__________
備註：__________
填報人(簽名或蓋章)：__________
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