患者姓名
住院號
尊敬的患者及家屬：
衷心感謝你們的信任，選擇到 (填寫醫療機構名稱)就醫。
在接下來的一段時間裡，我們將共同面對疾病的挑戰。
在此，我們鄭重承諾：
一、秉持平等、仁愛、誠信的職業精神，以患者為中心，盡心盡責為患者治療疾病。
二、充分履行告知義務，尊重患者的知情同意權、隱私權等各項權利。
三、廉潔行醫，不接受患者及其家屬的“紅包”、貴重禮品。
衷心祝您早日康復!
法定代表人：(簽章)
主管醫師：
年月日
醫院：
我們收到了貴單位的承諾書，認真閱讀並理解了相關內容。
在此，我們也鄭重承諾：
一、積極配合診療活動，如實提供病史等資訊，尊重科學，對疾病診斷治療中客觀存在的危險作出慎重理智的決定。
二、尊重醫務人員，愛護公共設施，服從管理和安排。
患者本人或患方代表要有效溝通協調好本方人員，共同履行好本承諾書。
三、不向醫務人員送“紅包”、貴重禮品，共創廉潔和諧的醫療環境。
患者或患方代表：
年月日
衛生計生行政部門投訴電話：
甲方：___________________________(醫院)
乙方：___________________________(患者)
為了使慢性乙肝患者得到質優價廉的醫療服務，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫院與患者簽署協議如下：
1.甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎上均按國家現行收費標準優惠30%，優惠時間為康復計劃期內。
2.此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結束，時間是6個月。
3.乙方有權選擇大夫及適應自己的治療方案。
4.甲方不承諾一定能夠治癒。因為干擾素對慢性乙肝的治癒率只有40%-50%。
5.乙方應嚴格配合甲方大夫完成規定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。
6.在治療期內如因個體差異，確實不能完成規定的治療計劃，甲方應及時更換治療方案，並退還乙方剩餘治療費用。
7.乙方應在治療開始時一次性交清康復計劃期內的一切費用。
8.甲方應定期向乙方免費提供講座、諮詢及宣傳資料。
9.康復計劃結束後，乙方有權在五年內享受甲方檢查專案30%的優惠。
10.如乙方不能完成規定的療程，甲方有權取消承諾的各種優惠條件。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(簽字)：_________
代表人(簽字)：_______
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
甲方：______________身份證號：_______________
乙方：_______________患者及家屬：_______________身份證號：_______________
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關係，共同努力徹底成功治癒每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康!
特定如下協議：
1、乙方患者疾稱名稱：
2、甲方能保證治癒
3、甲方要求乙方注意事項：
4、乙方付給甲方醫療費用：
5、乙方自願要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病(慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病)的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題後果自負。
6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良後果責任自負。
7、如乙方患者在治療過程中，未經醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。
本協議一式兩份詳閱知情後簽字生效。
甲方(醫生簽字)：_______________
乙方(患者簽字)：_______________
_______________年___________月___________日
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