出租方(以下簡稱甲方):
身份證號碼:
住址:
聯絡電話:
承租方(以下簡稱乙方):
身份證號碼:
住址:
聯絡電話:
甲、乙雙方通過友好協商,根據《中華人民共和國合同法》等相關法律法規,就房屋租賃事宜達成協議如下:
第一條:房屋地址地點及設施:
1. 地址: ;房型規格 ;居住面積 平方米;
2. 室內附屬設施:
a:電器:
b:傢俱:
第二條:租用期限及租金:
1. 租用期限:甲方同意乙方租用 年;自 年 月 日起至 年 月 日;
2. 房屋租金:每月人民幣 元(大寫: );
3. 支付方式:按 支付,另付押金 元,租房終止,甲方驗收無誤後,將押金退還乙方,押金不計利息。
第一次付款計 元人民幣,支付時間: ;
第二次付款計 元人民幣,支付時間: ;
第三次付款計 元人民幣,支付時間: ;
第四次付款計 元人民幣,支付時間: ;
4、甲方在收到乙方租金和押金的同時,應當向乙方出具收條。
第三條:其他費用
1、 租賃期內的水、電、煤氣、電話、有線電視由乙方支付,物業管理、衛生治安費、房屋修繕、房屋內設施修繕等費用由甲方支付;
2、房屋修繕、房屋內設施修繕由乙方代為進行並墊付費用的,則乙方需要儲存支付費用的票據,由甲方支付給乙方。
3、甲方對出租房屋及其裝置應定期檢查,及時修繕,以保障乙方安全正常使用。
第四條:雙方的權利義務
(一)、甲方的權利義務
1、甲方應當確保所租賃房屋具有完全所有權,對在甲方在租賃中對該房屋進行處置,如出售、抵押等,需提前一個月告知乙方。
2、在租用期內,甲方必須確保乙方的正常居住,甲方對出租房屋及其裝置應定期檢查,及時修繕,以保障乙方安全正常使用。
3、甲方不得將乙方租用的房屋轉租給任何第三者。
4、甲方不得在租賃期內房租加價。
(二)、乙方的權利義務
1、乙方需要按照本協議按時支付租金。
2、乙方不得擅自改變室內結構,並愛惜使用室內設施,若人為損壞的將給予甲方相應賠償;如發生自然損壞,應及時通知甲方,並配合甲方及時給予修復。
3、乙方在租賃期間,不得將租賃房屋轉租。
4、租用期滿後,乙方如需繼續使用,應提前一個月提出,甲方可根據實際情況,在同等條件下給予優先。
第五條:違約責任
1、 甲方未按本協議的約定向乙方交付符合要求的房屋,應當酌情降低租金,具體數額由甲乙雙方協商確定。
2、 甲方應當及時對對房屋以及屋內設施進行修繕,如未及時修繕給乙方造成損失的,甲方應當進行賠償。
3、 乙方應當按照本協議約定的時間交納租金,如逾期 日未支付,則每逾期一天,須向甲方支付月租金 %的違約金。
4、乙方應當愛護房屋以及屋內設施,由於乙方故意或重大過失造成房屋或屋內設施損壞的,乙方應當賠償由此給甲方帶來的損失。
第六條:協議的終止與解除
租用期內,乙方有下列情形之一的甲方可以終止協議,收回房屋使用權
1、乙方擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的;
2、乙方無故拖欠房屋租金達 天;
3、甲方拒不對房屋以及房屋內設施進行修繕,影響乙方正常生活的;或者修繕費用由乙方墊付,甲方拒絕向乙方支付的。在租賃期內,甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除協議的,必須提前一個月通知對方,協商後解除本協議;
第七條:免責條款
1.房屋如因不可抗拒的原因導致房屋或屋內設施損毀,甲乙雙方互不承擔責任。
2.因市政建設需要拆除或改造已租賃的房屋,使甲乙雙方造成損失,互不承擔責任。
第八條:其它未盡事宜,由甲乙雙方協商解決並形成書面檔案,作為本協議的附屬協議,與本協議具有同等效力。
第九條:本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,籤後即行生效。
第十條:本協議有效期為 年,從籤生效時起到 止。
第十條:其它說明(如:入住時的水電煤數。)
出租方: 承租方:
簽約日期: 年 月 日
簽約地點:
小區房屋租賃的合同範本2017小區合同(2) | 返回目錄編號:__________
甲方(出租人):__________
乙方(承租人):__________
雙方經友好協商,根據《合同法》及國家、當地政府對房屋租賃的有關規定,就租賃房屋一事達成以下協議。
第一部分 房屋概況
第一條 甲方保證向乙方出租的房屋系(□本人,□共有)擁有完全所有權和使用權,設有房屋它項權利有________________________。
(如果房屋是共有,則還應增加:已經共有人同意,附書面同意宣告。如果是委託租賃,應有房屋所有權人與受託人的委託協議書)
第二條 房屋法律概況
1、房屋所有權證書登記人:____________,身份證號碼:________________________;
2、房屋所有權證書編號:________________________;
3、土地使用權證書編號:________________________;
4、房屋所有權證書上登記的房屋建築面積:________________________;
5、房屋的使用面積:________________________
6、房屋的附屬建築物和歸房屋所有權人使用的設施:________________________
第三條 出租房屋概況(包括從落地址、名稱、用途、間數、建築面積、使用面積、地面、牆壁質量、傢俱裝置等)
第四條 租賃期限、用途
1、該房屋租賃期共______個月。自______年______月______日起至______年______月______日止。
2、乙方向甲方承諾,租賃該房屋僅作為使用。
3、租賃期滿,甲方有權收回出租房屋,乙方應如期交還。
乙方如要求續租,則必須在租賃期滿______個月之前書面通知甲方,經甲方同意後,重新簽訂租賃合同。
第五條 租金及支付方式
1、 該房屋每月租金為________元(大寫____萬____仟____佰____拾____元整)。
租金總額為________元(大寫____萬____仟____佰____拾____元整)。
2、 房屋租金支付方式:________________
甲方收款後應提供給乙方有效的收款憑證。
第六條 租賃期間相關費用及稅金
1、 甲方應承擔的費用:
(1)租賃期間,房屋和土地的產權稅由甲方依法交納。如果發生政府有關部門徵收本合同中未列出專案但與該房屋有關的費用,應由甲方負擔。
(2)________________________________
2、乙方交納以下費用:
(1)乙方應按時交納自行負擔的費用。
(2)甲方不得擅自增加本合同未明確由乙方交納的費用。
第七條 房屋修繕與使用
1、在租賃期內,甲方應保證出租房屋的使用安全。該房屋及所屬設施的維修責任除雙方在本合同及補充條款中約定外,均由甲方負責(乙方使用不當除外)。
甲方提出進行維修須提前_____日書面通知乙方,乙方應積極協助配合。
乙方向甲方提出維修請求後,甲方應及時提供維修服務。
對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務。
2、乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如因使用不當造成房屋及設施損壞的,乙方應立即負責修復或經濟賠償。
乙方如改變房屋的內部結構、裝修或設定對房屋結構有影響的裝置,設計規模、範圍、工藝、用料等方案均須事先徵得甲方的書面同意後方可施工。租賃期滿後或因乙方責任導致退租的,除雙方另有約定外,甲方有權選擇以下權利中的一種:
(1)依附於房屋的裝修歸甲方所有。
(2)要求乙方恢復原狀。
(3)向乙方收取恢復工程實際發生的費用。
第八條 房屋的轉讓與轉租
1、租賃期間,甲方有權依照法定程式轉讓該出租的房屋,轉讓後,本合同對新的房屋所有人和乙方繼續有效。
2、未經甲方同意,乙方不得轉租、轉借承租房屋。
3、甲方出售房屋,須在_____個月前書面通知乙方,在同等條件下,乙方有優先購買權。
第九條 合同的變更、解除與終止
1、雙方可以協商變更或終止本合同。
2、甲方有以下行為之一的,乙方有權解除合同:
(1)不能提供房屋或所提供房屋不符合約定條件,嚴重影響居住。
(2)甲方未盡房屋修繕義務,嚴重影響居住的。
3、房屋租賃期間,乙方有下列行為之一的,甲方有權解除合同,收回出租房屋;
(1)未經甲方書面同意,轉租、轉借承租房屋。
(2)未經甲方書面同意,拆改變動房屋結構。
(3)損壞承租房屋,在甲方提出的合理期限內仍未修復的。
(4)未經甲方書面同意,改變本合同約定的房屋租賃用途。
(5)利用承租房屋存放危險物品或進行違法活動。
(6)逾期未交納按約定應當由乙方交納的各項費用,已經給甲方造成嚴重損害的。
(7)拖欠房租累計_____個月以上。
4、租賃期滿前,乙方要繼續租賃的,應當在租賃期滿_____個月前書面通知甲方。如甲方在租期屆滿後仍要對外出租的,在同等條件下,乙方享有優先承租權。
5、租賃期滿合同自然終止。
6、因不可抗力因素導致合同無法履行的,合同終止。
第十條 房屋交付及收回的驗收
1、甲方應保證租賃房屋本身及附屬設施、裝置處於能夠正常使用狀態。
2、驗收時雙方共同參與,如對裝修、器物等硬體設施、裝置有異議應當場提出。當場難以檢測判斷的,應於 日內向對方主張。
3、乙方應於房屋租賃期滿後,將承租房屋及附屬設施、裝置交還甲方。
4、乙方交還甲方房屋應當保持房屋及設施、裝置的完好狀態,不得留存物品或影響房屋的正常使用。對未經同意留存的物品,甲方有權處置。
第十一條 甲方違約責任處理規定
1、甲方因不能提供本合同約定的房屋而解除合同的,應支付乙方本合同租金總額_____%的違約金。甲方除應按約定支付違約金外,還應對超出違約金以外的損失進行賠償。
2、如乙方要求甲方繼續履行合同的,甲方每逾期交房一日,則每日應向乙方支付日租金_____倍的滯納金。甲方還應承擔因逾期交付給乙方造成的損失。
3、由於甲方怠於履行維修義務或情況緊急,乙方組織維修的,甲方應支付乙方費用或折抵租金,但乙方應提供有效憑證。
4、甲方違反本合同約定,提前收回房屋的,應按照合同總租金的_____%向乙方支付違約金,若支付的違約金不足彌補乙方損失的,甲方還應該承擔賠償責任。
5、甲方因房屋權屬瑕疵或非法出租房屋而導致本合同無效時,甲方應賠償乙方損失。
第十二條 乙方違約責任
1、租賃期間,乙方有下列行為之一的,甲方有權終止合同,收回該房屋,乙方應按照合同總租金的_____%向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的,乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。
(1)未經甲方書面同意,將房屋轉租、轉借給他人使用的;
(2)未經甲方書面同意,拆改變動房屋結構或損壞房屋;
(3)改變本合同規定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的;
(4)拖欠房租累計______個月以上的。
2、在租賃期內,乙方逾期交納本合同約定應由乙方負擔的費用的,每逾期一天,則應按上述費用總額的_____%支付甲方滯納金。
3、在租賃期內,乙方未經甲方同意,中途擅自退租的,乙方應該按合同總租金_____%的額度向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的,乙方還應承擔賠償責任。
4、乙方如逾期支付租金,每逾期一日,則乙方須按日租金的______倍支付滯納金。
5、租賃期滿,乙方應如期交還該房屋。乙方逾期歸還,則每逾期一日應向甲方支付原日租金______倍的滯納金。乙方還應承擔因逾期歸還給甲方造成的損失。
第十三條 免責條件
1、因不可抗力原因致使本合同不能繼續履行或造成的損失,甲、乙雙方互不承擔責任。
2、因國家政策需要拆除或改造已租賃的房屋,使甲、乙雙方造成損失的,互不承擔責任。
3、因上述原因而終止合同的,租金按照實際使用時間計算,不足整月的按天數計算,多退少補。
4、不可抗力系指 “ 不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況 ” .
第十四條 本合同未盡事宜,經甲、乙雙方協商一致,可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同組成部分,與本合同具有同等法律效力。
第十五條 爭議解決
本合同項下發生的爭議,由雙方當事人協商或申請調解;協商或調解解決不成的,按下列第______種方式解決(以下兩種方式只能選擇一種):
1、提請仲裁委員會仲裁。
2、依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。
第十六條 其他約定事項
1、___________________________
2、___________________________
第十七條 本合同自雙方籤(章)後生效。
第十八條 本合同及附件一式_____份,由甲、乙雙方各執_____份。具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
身份證號(或營業執照號):
身份證號:
電話:
電話:
傳真:
傳真:
地址:
地址:
郵政編碼:
郵政編碼:
房產證號:
房地產經紀機構資質證書號碼:
簽約代表:
簽約日期:
年
月
日
簽約日期:
年
月
日
簽約地點:
簽約地點:
設施 、裝置清單
本《設施清單》為(甲方)________同(乙方)________所簽訂的編號為房屋租賃合同的附件。
甲方向乙方提供以下設施、裝置:
一、燃氣管道 [ ] 煤氣罐 [ ]
二、暖氣管道 [ ]
三、熱水管道 [ ]
四、燃氣熱水器 [ ] 型號:
電熱水器 [ ] 型號:
五、空調 [ ] 型號及數量:
六、傢俱 [ ] 型號及數量:
七、電器 [ ] 型號及數量:
八、水錶現數:
電錶現數:
燃氣表現數:
九、裝修狀況:
十、其它設施、裝置:
甲方: 乙方:
簽約日期: 年 月 日
簽約地點:
使用說明:
1、《房屋租賃合同》、《房屋承租居間合同》推薦文字為中國消費者協會委託北京匯佳律師事務所擬定,為建議使用。
2、凡承諾使用《房屋租賃合同》、《房屋承租居間合同》推薦文字的經營者,有義務應消費者的要求使用。
3、選擇 “ 爭議解決 ” 方式中提請仲裁方式時,應填寫所選擇仲裁機構的法定名稱。
4、《房屋租賃合同》、《房屋承租居間合同》推薦文字中相關條款,在符合國家法律規定的前提下,考慮消費者與經營者雙方的合法權益,結合實際需要可能做出修改。
小區物業管理合同範本2017小區合同(3) | 返回目錄小區物業管理合同範本
委託方(甲方,業主委員會):
受託方(乙方,物業管理公司):
為加強xx州××小區(大廈)的物業管理,保障房屋和公用設施的正常使用,為業主創造優美、整潔、安全、方便、舒適、文明的居住環境,根據甘肅省物業管理方面的法規和政策,經雙方友好協商,達成如下協議。
第一條 物業管理內容
一、甲方將位於蘭州市城關區××路的××範圍內的物業委託給乙方實行統一管理,綜合服務。
二、管理事項包括:
1.房屋的使用、維修、養護;
2.物業範圍的公用設施、裝置及場所(地)(消防,電梯,機電裝置,路燈,走廊,自行車房、棚,園林綠化地,溝,渠,池,井,道路,停車場等)的使用、維修和管理;?
3.清潔衛生(不含垃圾運到中轉站後的工作)
4.公共生活秩序;
5.文娛活動場所;
6.便民服務網點及物業範圍內所有營業場所;
7.車輛行駛及停泊;
8.物業檔案管理;
9.授權由物業管理公司管理的其他事項。
第二條 委託物業管理形式
承包經營,自負盈虧。
第三條 物業管理期限
委託管理期限為——年,自——年——月——日起到——年——月——日止。
第四條 雙方權利、義務
一、甲方權利、義務:
1.根據本合同規定甲方將住宅區委託乙方實施物業管理;
2.監督乙方對公用設施專用基金的合理使用,並按公用設施專用基金管理辦法將專用基金撥付給乙方;
3.按市政府規定的比例提供商業用房(總建設面積的0.5%)——平方米給乙方,按月租金元租用,並負責辦理使用手續;
4.給乙方提供管理用房——平方米(其中辦公用房——平方米,員工宿舍——平方米),按月租金——元租用;
5.負責向乙方提供本住宅區工程建設竣工資料一套並在乙方管理期滿時予以收回;
6.不得干涉乙方依法或依本合同規定內容所進行的管理和經營活動;
7.對乙方的管理實施監督檢查,每半年一次考核評定,如因乙方完不成第五條規定的目標和指標或管理不善造成重大經濟損失,甲方有權終止本合同;
8.負責確定本住宅區管理服務費收費標準;
9.委託乙方對違反物業管理法規和規章制度以及業主公約的行為進行處理,包括予以罰款,責令停工,責令賠償經濟損失,以停水、停電等措施對無故不繳有關費用或拒不改正違章作業責任人進行催交,催改;
10.協助乙方做好宣傳教育、文化活動工作,協調乙方與行政管理部門、業主間的關係
11.政策規定由甲方承擔的其他責任。
二、乙方權利、義務:
1.根據有關法律,法規,結合實際情況,制定本住宅區物業管理的各項規章制度;
2.遵守各項管理法規和合同規定的要求,根據甲方授權,對本住宅區物業實施綜合管理,確保實際管理目標、經濟指標的實施,並承擔相應責任,自覺接受甲方檢查監督;
3.根據住宅區內大、中修的需要制定維修方案,報甲方審議通過後,從公用設施專用基金中領取所需的維修經費;
4.接受甲方對經營管理過程中財務賬目的監督並報告工作,每月向甲方和住宅區管理部門報送一次財務報表,每3個月向全體業主張榜公佈-一次管理費收支賬目;
5.對住宅區的公用設施不得擅自佔用和改變其使用功能,乙方如在住宅區內改擴建完善配套專案,須報甲方和有關部門批准後方可實施;
6.乙方須本著高效.、精幹的原則在本住宅區設定管理機構和人員;
7.建立本住宅區物業管理檔案並負責及時記載有關變更情況;
8.負責測算住宅區管理服務費收費標準並向甲方提供測算標準和依據,嚴格按照甲方審議通過的收費標準收取,不得擅自加價;
9.有權依照甲方委託和業主公約的規定對違反業主公約和物業管理規章制度的行為進行處理;
10.在管理期滿時向甲方移交全部專用房屋及有關財產,全部物業管理檔案及有關資料;
11.開展卓有成效的社群文化活動和便民服務工作;
12.有權選聘專營公司承擔住宅區物業管理的專項業務並支付費用,但不得將住宅區物業管理的整體責任及利益轉讓給其他人或單位。
第五條 物業管理目標和經濟指標
一、各項管理指標執行物業行政主管部門規定的各項標準,要求住宅區在乙方接管後——年內達到——標準。
二、確保年完成各項收費指標——萬元,合理支出——萬元,乙方可提成所收取管理費的——%作為經營收入
第六條 風險抵押
一、乙方在合同簽訂之日起3日內向甲方一次性支付人民幣——元,作為風險抵押金。
二、乙方完成合同規定的管理目標和經濟指標,甲方在合同期滿後3天內退還全部抵押金及銀行活期存款利息。
三、如由於甲方過錯致使本合同不能履行,由甲方雙倍返還抵押金並賠償乙方經濟損失。
四、如由於乙方過錯致使合同不能履行,乙方無權要求返還抵押金,並應賠償甲方經濟損失。
第七條 獎罰措施
一、在各項管理目標、經濟指標全面完成的前提下,管理費如有節餘,甲方按節餘額%獎勵乙方。
二、如該住宅區被評為全國、施?市文明住宅小區,甲方分別獎勵乙方人民幣××元(全國),××元(省),××元(市);獲得上級部門單項獎或有關榮譽的獎金另訂;如在乙方管理期間,由乙方獲得的文明小區稱號被上級部門取消,則乙方應全部返還上述獎金及銀行活期存款利息。
三、如果甲方不完成應負的合同責任,由此而影響乙方的承包管理目標和經濟指標,或給乙方造成直接經濟損失,甲方應當給予補償或承擔相應責任。
四、如果乙方沒有完成合同責任或管理目標和經濟指標,甲方應當責成乙方限期改正,情節嚴重的處以人民幣××至××元的罰款,直至終止合同,經濟損失由乙方承擔。
五、由乙方管理不善或重大失誤,造成住戶經濟損失或生活嚴重不便的,應當賠償甲方或業主及使用人的經濟損失。
第八條 合同更改、補充及終止
一、經雙方協商一致,可對本合同條款進行修訂更改或補充,以書面合同為準。
二、合同規定的管理期滿,本合同自然終止,各方如欲續訂合同,須於期滿前3個月向對方提出書面意見。
三、合同終止後,乙方可參加甲方的管理招標並在同等條件下優先承包管理。
第九條 其他事項
一、本合同執行期間,如遇不可抗拒的自然災害(颱風、洪水、地震等),造成經濟損失的,雙方應相互體諒,共同協商,合理分攤。
二、本合同自簽訂之日起生效。
甲方:
代表:
簽約時間:
簽約地點:
乙方:
代表:
甲方:
乙方:
小區房屋租賃合同範本2017小區合同(4) | 返回目錄出租人:
承租人:
根據《中華人民共和國合同法》及有關規定,為了明確出租人與承租人的權力義務關係,在平等、自願的基礎上,經雙方協商一致達成如下協議:
一、出租人願意將座落在出租給承租人使用,承租人對此房屋現狀已作充分了解,自願租用。
二、承租人保證此房屋僅用於倉庫。如需另作它用,須徵求出租人書面同意。
三、房屋租賃期年,自年月日起,至年月日止。
四、租金、履約保證金及支付方式約定:
1、房屋租金每月人民幣元。在簽訂本合同的同時,承租人需交納履約保證金人民幣元,用於租賃房屋房租、小區物業管理費、垃圾費等的履約保證,如房屋租賃期間履約被扣收,承租人應在10日內補足履約保證金。
2、承租人分兩次交納房屋租金。以半年為期預交房屋租金,即簽訂合同時交付前半年租金,前半年租期結束之前再提前交納後半年租金。承租人可將租金打到出租人提供的相應銀行帳戶上或以現金方式支付給出租人,出租人出具收據,承租人以此作為已支付當期房屋租金的憑據。
3、承租人違約逾期不交租金,出租人有權收回租賃房屋,並沒收履約保證金。合同屆滿,承租人退回所租房屋時,如無違約行為,出租人返還履約保證金。
五、房屋租賃的有關費、稅約定:
1、房屋租賃期間,小區物業管理費、垃圾費由承租人負責。
2、因房屋租賃行為而產生的各項稅、費由承租人負責交納。
六、房屋租賃使用責任約定:房屋租賃期間,承租人應當妥善使用,保管租賃房屋門窗,不能亂釘釘子損壞牆面等,保持房屋內的清潔,合同屆滿時,因承租人使用、保管不周,造成房屋不能正常使用或門窗損壞的,承租人應負責維修,並承擔出租人相應的經濟損失。
七、其他約定條款及違約責任:
1、承租人未經出租人書面同意,不得擅自將承租房屋轉租給第三方。
2、承租人須合理使用承租房屋及附屬設施,不得擅自拆改、擴建或增添,否則造成損失由承租人負責。
3、出租人有權監督承租人對承租房屋的使用和維護。
4、在租賃合同期間,如任何一方違約,應當向對方支付元的違約金,並賠償相應的經濟損失。
5、承租人在承租期間發生的有意或無意安全事故以及違法活動均由承租人自行負責,出租人概不承擔任何責任。
八、承租人有下列情況之一的,出租人有權終止合同,收回出租的房屋,並向承租人收取違約金:
1、將承租的房屋擅自轉租、轉讓、轉借的或擅自調換使用的,以及變相產生這些行為的;
2、將承租的房屋擅自拆改結構或改變用途的;
3、拖欠租金及小區物業管理費、垃圾費等相關費用的;
4、承租人利用承租的房屋進行非法活動和其他違反國家規定活動,或不服從住宅小區管理規定的;
5、故意損壞承租房屋或在承租房屋內飼養動物、家禽的;
6、法律、法規規定其他可以收回的情形。
九、因其它情況需終止合同的,出租人需提前一個月通知承租人,承租人必須無條件的退出承租房屋。
十、因不可抗力因素致使合同無法履行的,合同自行終止,因此而造成的損失由損失方自己承擔。
十一、因本合同未盡事宜或合同履行而發生爭議,雙方首先應當協商解決,如協商不成,可向靈川縣仲裁機構申請調解或向靈川縣人民法院提出訴訟。
十二、本合同正本一式二份,雙方各執一份,經雙方籤、蓋章後生效。
出租方(簽章):承租方(簽章):
電話:電話:
住址:身份證號碼:
年月日年月日