病人同意麻醉協議書
病歷號碼:_________病人_________,性別_________,_________年_________月_________日生,因患_________需實施_________手術,經貴院_________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項,並已充分了解,同意由貴院施行該項手術麻醉:
一、施行麻醉及麻醉監視的方式:_________。
二、麻醉可能發生的併發症及危險(參閱背面麻醉說明書):_________。
貴院實施手術麻醉時,應善盡醫療上必要的注意,手術麻醉或麻醉恢復期間,若發生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫院(診所)
立同意書人(簽章):_________身份證號碼:_________住址:_________電話:_________與病人的關係:_________
_________年____月____日
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