申請人:_________________
被申請人:_________________
地址:_________________市___________區_________街道_________號
法定代表人:_________________
職務,董事長
電話:_________________
郵編:_________________
申請事項和理由
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案,貴院於___________年________月________日已審理完結,下達了[_________________]_______法民初字第_________號民事判決書,並於___________年________月________日發生了法律效力。該判決書規定,被告_____________市______________有限公司在本判決書生效後______日內賠償給_________________工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計__________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應於___________年________月________日以前歸還的___________萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,並加倍支付拖延履行期間的債務利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。
此致
______________人民法院
申請人:__________________
__________年________月________日
甲方:_________________
乙方:_________________
乙方於年月日起到甲方處工作。年月日,乙方在工作期間發生工傷事故,其左腿距骨骨折。事故發生後,甲方對乙方採取了積極的醫療救治措施,並承擔了乙方醫療期間發生的醫療費、護理費及其他相關費用。現已初步治療終結,尚需要在家靜養。
經雙方平等協商,一致同意解除甲乙雙方間的勞動合同關係,並就乙方工傷賠償問題達成如下協議:
第一、乙方已經發生的住院治療費用、護理費以及其他費用已由甲方全部支付。甲方除此之外自願賠償給乙方其他各項工傷傷殘損害賠償款共計52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)。
第二、甲方給付乙方的工傷損害賠償款具體包括後續治療費、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、停工留薪期工資、各項社會保險金等各項費用共計52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)。
第三、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付,於雙方在合同上簽字時付清。合同在雙方簽字後,即表明賠償款已一次性付清。
第四、本協議所涉及的工傷賠償是一次性終結賠償,甲方支付給乙方該筆數額為52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)的賠償款後,乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權利,甲方亦不再對乙方負有任何賠償責任。
第五、本協議生效後,雙方解除勞動關係。
第六、本協議是在雙方自願的情形下籤訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,雙方的意思表示均真實有效,甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。
第七、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利。
第八、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將其所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方。
第九、本協議自雙方當事人簽字或蓋章後生效。
第十、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
甲方:______________
乙方:______________
乙方於_____________年被甲方聘為該廠工人。__________年____月_______日上午,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發後,甲方將乙方送到醫院進行治療15日,並支付了全部醫療費用。__________年______月______日,乙方再次到醫院做後續醫療手術,現已痊癒。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_____________元整(________________元);
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式叄份,雙方各持一份,律師事務所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。
甲方:______________乙方:______________
______________年_______月______日_______________年_____月_________日