病歷號碼：_________
一、需實施手術的原因。
二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。
貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫院(診所)
立同意書人(簽章)：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關係：_________
_________年____月____日
附件
三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關係欄”應填寫與病人的關係。
五、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再籤同意書，始得為之。
六、診所實施門診手術時，準用本同意書。
甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______
發包人(甲方)：_________衛生院
承包人(乙方)：__________________
甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》等有關法律法規的規定，裝修工程施工一事協商一致，簽訂本合同。
第一條工程概況
1、工程名稱：__________衛生院手術室、配劑室裝修
2、工程地點：___________衛生院
3、承包範圍：裝修工程及全部工程結構
3、承包方式：包工包料
4、工期：總工期為_____天，自_____年_____月_____日開工，於_____年_____月_____日竣工。
5、工程質量：合格
6、合同價款：￥_____元(含稅金)人民幣大寫：_____元
第二條甲方的權利和義務
1、開工前向乙方提供經確認的施工說明，並向乙方進行現場交底。
2、負責合同履行，監督檢查工程質量、進度，負責設計、工程中間的質量驗收及其他事宜。
3、向乙方提供施工所需電及施工場所，電費由甲方負責。
第三條乙方的權利和義務
1、參加甲方組織的施工說明書的現場交底，擬定施工方案和進度計劃交甲方審定後嚴格執行。
2、負責合同履行。按要求組織施工，保質、保量、按期完成施工任務，解決由乙方負責的各項事宜。
3、工程竣工未移交甲方之前，負責現場的一切材料、設施、工程成品的保管和保護。
第四條工程質量及驗收
工程內容及質量符合要求的，由雙方簽字蓋章確認，並辦理驗收、移交手續。
經驗收後發現工程內容尚未完成或質量不合格的，由乙方在商定的期限內補建或返修後再進行驗收，直致符合要求為止。並按最後驗收合格的日期為乙方的實際竣工日期。
第五條工程款的支付及結算
1、工程驗收合格且乙方提出的工程結算經甲方及有關部門稽核確認後_____日內，甲方將施工款項一次性無息付給乙方。
2、本工程的結算根據實際工程量、簽證結合安裝工程預算書計算。增加專案工程量和材料變更必須得到甲方現場代表的簽字確認，並經甲方及有關主管部門稽核蓋章確認後為有效。
第六條附則
1、本合同一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
2、本合同未盡事宜，由甲、乙方另行商定，協商一致後可簽訂補充合同，補充合同與合同具有同等的法律效力。
甲方(簽名或蓋章)：_________
電話：_________
簽訂日期：_________
乙方(簽名或蓋章)：_________
電話：_________
簽訂日期：_________
醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也瞭解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力範圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或面板反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。
一、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明
1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後
2.心臟病
3.高血壓：高於80/00
4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病
二、我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結節折斷
4.鄰牙或對合牙折斷或損傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關節脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下脣損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經損傷
13.舌神經損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術後疼痛
17.拔牙術後感染
18.幹槽症
19.顳下頜關節炎
簽訂人：簽訂人：
__年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________
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