網站首頁 工作範例 辦公範例 個人範例 黨團範例 簡歷範例 學生範例 其他範例 專題範例
當前位置:三優範文網 > 合同 > 銷售合同

關於產品銷售合同證明(精選5篇)

欄目: 銷售合同 / 釋出於: / 人氣:2.47W

關於產品銷售合同證明 篇1

甲方: (以下簡稱“甲方”)

關於產品銷售合同證明(精選5篇)

乙方:北京京泰華盛消防裝置有限公司(以下簡稱“乙方”)

甲乙雙方經過共同協商,本著互利互惠、平等交易、共同發展的原則,就乙方向甲方提供產品及服務等有關問題達成一致意見,為明確雙方的權利義務,特簽訂本協議並共同遵守。

第一條 合作內容

乙方向甲方提供消防器材及滅火器的換藥及維修服務,乙方對甲方所購消防器材及維修的滅火器實行全程跟蹤。

第二條 產品質量要求

協議中產品質量及滅火器的`換藥及維修服務應符合國家相關法律規定的質量要求。乙方並保證能通過消防驗收。

第三條 交貨

3.1 乙方供貨時須提供《供貨清單》並加蓋公司印章,詳細填寫所有產品名稱、數量、單價和金額。

3.2 乙方應將貨物運至甲方指定的交貨地點。

3.3甲方收到乙方貨物時,如發現錯裝、缺件以及其他缺陷時,應及時通知乙方,乙方收到通知後應在2日內無償更換及補齊,以達到協議中的標準。

第四條 報價和結算

4.1乙方所供產品價格依據雙方確認的價格表執行。

4.2雙方約定以人民幣支付,支付方式為__________形式,乙方同時提供等額合法發票。

4.3結算方式:貨到驗收後,甲方在7個工作日內甲方向乙方支付全部結算價款。

第五條 採購內容及價格

序號

採購專案

型號

單位

單價(元)

數量

總價(元)

1

2

合 計

第六條 協議的生效和期限

6.1 本協議壹式肆份,甲方執貳份,乙方執貳份,經雙方授權代表簽字並蓋章後生效。

6.2 協議期限為 貳 年,從 年 月 日至 年 月 日止。

第七條 合同的變更和解除

7.1 本協議經雙方協商同意可以變更,就變更事項,雙方應另立補充協議。

7.2 本協議經雙方協商一致可解除。

7.3 協議中一方有以下違約行為,則另一方有權解除合同,並要求違約方賠償經濟損失或承擔違約責任。

①乙方無故單方面終止協議,中途停止供貨或未經甲方書面同意停止供貨的。

②乙方供貨的產品有質量缺陷,經甲方通知後,未在有效期內及時更換的。

③甲方無故終止協議,給乙方造成損失的。

第八條 質保期及售後服務

8.1本協議產品質保期自通過驗收之日起24個月。如由於乙方責任需要更換或修理部分的質保期從再次驗收合格之日起計算,期限為24個月。

8.2乙方為甲方提供優質服務,對甲方在乙方所購消防器材及維修的滅火器實行全程跟蹤服務,每年至少上門協助檢查壹次。甲方如有需求可隨時電話預約,乙方在一個工作日內到達。

8.3甲方在乙方所購消防器材均免費送貨上門;換藥、維修的滅火器乙方上門提取,換藥、維修後及時送還到甲方。

8.4甲方須嚴格按照滅火器使用說明書正確使用、保管、儲存滅火器;經常檢查壓力錶,一經開啟,即使噴出不多或壓力錶低於綠線區必須及時重新充裝維修;必要時可通知乙方上門指導。

8.5甲方享受乙方簽約單位乾粉滅火器維修的配件費用全免待遇。

第九條 不可抗力

9.1 本協議中所指不可抗力是指簽訂本協議時不能預見、不能避免或不能克服的事件。

9.2 甲乙任何一方由於不可抗力的原因不能履行協議時,應及時向對方通報不能履行或延期履行的理由,並在十五日內提供書面證明,經雙方協商是否變更或延期執行協議。

9.3 因不可抗力造成的損失,雙方協商解決。

第十條 違約責任

10.1乙方如延期交貨或交貨數量不足者,乙方應償付甲方此批貨款總值1%的違約金。

10.2 乙方所發產品有不合規格、不符合質量要求等情況,甲方有權拒絕辦理收貨手續,且無代為保管責任,因此所發生的一切費用損失,由乙方負責;

10.3 在產品保質期內,乙方所供產品存在質量問題或發生損壞,乙方負責無償修復或更換,但甲方非正常使用或人為原因導致的除外。

10.4甲方根據本協議第7.3條的約定解除協議的,乙方必須在收到甲方解除協議的通知後一週內退還甲方已付全部款項,裝置已經交付的,乙方在返還貨款後一週內自行取回裝置。

第十一條 爭議解決

11.1所有因本協議或執行本合同引起的爭議,雙方友好協商解決,協商不成,則任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第十二條 附則

12.1 附件與本協議具有同等法律效力,是不可分割的部分。

甲方(簽章): 乙方(簽章):北京京泰華盛消防裝置有限公司

代理人: 代理人:姜金鬆

電話: 電話 :

日期: 日期:

關於產品銷售合同證明 篇2

銷貨方:________________(以下簡稱甲方)

購貨方:________________(以下簡稱乙方)

簽約時間:___________________________

簽約地點:___________________________

1、經購銷雙方協商交易活動,必須履行本合同條款。具體品類(種),需簽訂要貨成交單,並作為本購銷合同的附件;本合同中的未盡事宜經雙方協商需補充的條款可另附協議書,亦視為合同附件。合同附件與本合同具有同等效力。經雙方確認的往來信函、傳真、電子郵件等,將作為本合同的組成部分,具有合同的效力。

簽訂成交單,除上級規定按計劃分配成交外,其餘商品一律採取自由選購,看樣成交的方式。

2、合同簽訂後,不得擅自變更和解除。如甲方遇不可抗拒的原因,確實無法履行合同;乙方因市場發生驟變或不能防止的原因,經雙方協商同意後,可予變更或解除合同。但提出方應提前通知對方,並將“合同變更通知單”寄給對方,辦理變更或解除合同的手續。

按乙方指定花色、品種、規格生產的商品,在安排生產後,雙方都需嚴格執行合同。如需變更,由此而產生的損失,乙方負擔;如甲方不能按期、按質、按量按指定要求履行合同,其損失,甲方負擔。

3、成交單中的商品價格,由雙方當事人商議決定,或以國家定價決定。

在簽訂合同時,確定價格有困難,可以暫定價格成交,上下幅度雙方商定。

國家定價的商品,在合同規定的交(提)貨期限內,如遇國家或地方行政部門調整價格,按交貨(指運出)時的價格執行。

逾期交貨的,如遇價格上調時,按原價執行;遇價格下調時,按新價執行。逾期提貨的,遇價格上調時,按新價執行,遇價格下調時,按原價執行。由於調整價格而發生的差價,購銷雙方另行結算。

4、運輸方式及運輸費用等費用,由雙方當事人協商決定。

5、商品質量標準,甲方嚴格執行合同規定的質量標準,保證商品質量。

6、商品包裝,必須牢固,甲方應保障商品在運輸途中的安全。乙方對商品包裝有特殊要求,雙方應具體合同中註明,增加的包裝費用,由乙方負擔。

7、商品調撥,應做到均衡、及時。對合同期內的商品可考慮按3∶3∶4的比例分批發貨;季節性商品按承運部門所規定的最遲、最早日期一次發貨;當令商品,零配件和數量較少的品種,可一次發貨。

8、對有有效期限的商品,其有效期在2/3以上的,甲方可以發貨;有效期在2/3以下的,甲方應徵得乙方同意後才能發貨。

9、甲方應按乙方確定的合理運輸路線、工具、到達站(港)委託承運單位發運,力求裝足容量或噸位,以節約費用。

如一方需要變更運輸路線、工具、到達站時,應及時通知對方,並進行協商,取得一致意見後,再辦理髮運,由此而影響合同期限,不以違約處理。

10、商品從到達承運部門時起,所有權即屬乙方。在運輸途中發生的丟失、缺少、殘損等責任事故,由乙方負責向承運部門交涉賠償,需要甲方協助時,甲方應積極提供有關資料。乙方在接收商品時發現問題,應及時向承運部門索取規定的記錄和證明並立即詳細檢查,及時向有關責任方提出索賠;若因有關單據未能隨貨同行,貨到後,乙方可先向承運部門具結接收,同時立即通知甲方,甲方在接到通知後5日內答覆;屬於多發、錯運商品,乙方應做好詳細記錄,妥為保管,收貨後10日內通知甲方,不能自行動用,因此而發生的一切費用由甲方負擔。

11、商品的外包裝完整,發現溢缺、殘損串錯和商品質量等問題,在貨到半年內(貴重商品在7天內),責任確屬甲方的,乙方可向甲方提出查詢。

發現商品黴爛變質,應在30天內通知甲方,經雙方共同研究,明確責任,損失由責任方負擔。

接收進口商品和外貿庫存轉內銷的商,因關係到外貿查詢,查詢期為乙方收貨後的60天,逾期甲方不再受理。

乙方向甲方提出查詢時,應填寫“查詢單”,一貨一單,不要混列。查詢單的內容應包括嘜頭、品名、規格、單價、裝箱單、開單日期、到貨日期、溢缺數量、殘損程度、合同號碼、生產廠名、調撥單號等資料,並保留實物;甲方接到“查詢單”後,10日內作出答覆,要在30天內處理完畢。

為減少部分查詢業務,凡一張調撥單所列一個品種損溢在________元以下、殘損在________元以下均不做查詢處理(零件除外)。對笨重商品的查詢(如縫紉機頭、部件等的殘品)乙方將殘品直接寄運工廠,查詢單寄交甲方並在單上註明寄運日期。

12、商品貨款、運雜費等款項的結算,購銷雙方應按中國人民銀行結算辦法的規定,商定適宜的結算方式,及時妥善辦理。

貨款結算中,要遵守結算紀律,堅持“錢貨兩清”原則,分期付款應在成交單上註明。有固定購銷關係的國營、供銷合作社商業企業,異地貨款結算可採用“託收承付”結算方式;對情況不明的交易單位,可採用信用證結算方式,或先收款後付貨。

13、甲、乙雙方的任何一方有違約行為的,應負違約責任並向對方支付違約金。因違約使對方遭受損失的,如違約金不足以抵補損失時,還應支付賠償金以補償其差額。如違約金過分高於或者低於造成的損失的,當事人可以請求人民法院或者仲裁機構予以適當減少或者增加。

(1)甲、乙兩方所簽訂的具體合同要求,一方未能履行或未能完全履行合同時,應向對方支付違約合同貨款總值______%的違約金。但遇雙方協商辦理變更或解除合同手續的,不按違約處理。

(2)自提商品,甲方未能按期發貨,應負逾期交貨責任,並承擔乙方因此而支付的實際費用;乙方未按期提貨,應按中國人民銀行有關延期付款的規定,按逾期提貨部分貨款總值計算,向甲方償付逾期提貨的違約金,並承擔甲方實際支付的保管費用。

(3)甲方提前交貨和多交、錯發貨而造成的乙方在代保管期內實際支付的費用,應由甲方負擔,乙方逾期付款的,應按照人民銀行有關逾期付款的規定,向甲方償付逾期付款違約金。

(4)對應償付的違約金,賠償金,保管、保養費用和各種經濟損失,應在明確責任後,10天內主動匯給對方,否則,按逾期付款處理,但任何一方不得自行用扣發貨物或扣付貨款充抵。

14、甲、乙兩方履行合同,發生糾紛時,應及時協商解決,協商不成時,任何一方均可向仲裁機構申請仲裁或向人民法院起訴。(兩者選一)

15、本合同一式4份,甲、乙兩方各執2份,並送交當地人民銀行及有關部門,監督執行。

16、本合同(協議)雙方簽章,依法生效,有效期為1年,期滿雙方如無異議,合同自動延長。凡涉及日期的,按收件人簽收日期和郵局戳記日期為準。

開戶銀行:______________________開戶銀行:_____________________

帳號:__________________________帳號:__________________________

地址:__________________________地址:__________________________

傳真:__________________________傳真:__________________________

電話:__________________________電話:__________________________

銷貨方(甲方)簽章:_____________購貨方(乙方)簽章:______________

___________年________月________日__________年________月________日

關於產品銷售合同證明 篇3

供 方:_____________(以下簡稱甲方)

購 方:_____________(以下簡稱乙方)

經甲乙雙方充分協商,簽訂本合同,共同信守。

第一條 貨物

貨物名稱及規格 :__________ 單位 :______ 單 價:______ 數量 :______ 金額 :______總價 (大寫) :____________

第二條 產品的等級和質量為, 按下面( )標準執行;

(1)按國家或地方標準:

(2)按甲方提供的樣品質量:

(3)按雙方協商確定的質量要求:

第三條 產品的包裝物由甲(乙)方提供,包裝標準按下面( )標準執行;

(1)按行業標準

(2)按甲方提供的樣品包裝

(3)按雙方協商的樣品包裝

第四條 商品檢驗

1、驗收時間:___________

2、驗收地點為,按下面( )標準執行; (1)以接收地點為驗收地點

(2)以提貨地點為驗收地點

(3)雙方約定的驗收地點

3、驗收方法,按下面( )標準執行;

(1)由甲方提供、出具的檢驗證書。

(2)按雙方協定的驗收標準驗收

第五條 定金(可雙方協商是否交付定金)

乙方應於__________交付甲方合同總金額的__%作為定金。具體數額為_________元。

第六條 付款日期及結算方式

1.(如交付定金)經乙方驗收後在__天之內向甲方支付剩餘 %貨款。

2.(如不交付定金)經乙方驗收後在__天之內向甲方支付貨款。 結算方式為:

(1)支付寶 (2)銀行匯款 (3)現金(支票)(在此不適用)

第七條 交貨地點、方式、期限:

1、交貨地點:

2、交貨方式為,按下面( )標準執行;

(1)實行送貨的,甲方應按合同規定的時間送往交貨地點;

(2)實行提貨的,運費由乙方自擔;

(3)實行代運的,甲方應按乙方的要求,選擇合理的運輸路線和運輸工具;

第八條 甲方的違約責任:

1、甲方交貨數量少於合同規定時,甲方應付違約交貨部分貨款的 %違約金。甲方不能交貨的,應返還乙方定金。(在規避交付定金責任情況下) 2、甲方逾期交貨的,每日向乙方償付 ‰的違約金。

第九條 乙方的違約責任:

1、乙方在合同執行中途退貨或無故拒收的,無權要求返還定金並應賠償因此給甲方造成的經濟損失。(在規避交付定金責任情況下)

2、按合同規定由乙方提貨的產品,甲方通知提貨而乙方逾期提貨的,除比照銀行有關延期付款的規定,按每日加收逾期提貨部分貨款 ‰(一般不低於3‰)的違約金以外,還應承擔甲方在此期間所支付的保管費或保養費,並承擔因此而造成的其它實際損失。

3、乙方未按合同期限付款的,應按銀行有關延期付款規定,每日向甲方償付合同總金額的 ‰的違約金。

4 、乙方在驗收期內,未驗收或驗收後未在規定期限內提出異議,視為預設。在驗收期內,未驗收或驗收後未提出書面質量異議的,視為預設符合規定。對於提出質量異議或其它原因拒收,應負責妥善保管,不得動用。一經動用即視為接收,乙方應按期向甲方付款,如不按期付款,按延期付款處理。

第十條 不可抗力

1、甲乙雙方任何一方由於不可抗力的原因不能履行或不能完全履行合同時,應儘快向對方通報理由,經有關主管機關證明後,可允許延期履行、部分履行或不履行,並可根據情況部分或全部免予承擔違約責任。甲方如由於不可抗力造成產品質量不合格的,不以違約論。對該產品的處理辦法,可由甲乙雙方協商決定。

2、水產品因受氣候影響早產或晚產的,交貨日期經雙方協商,可適當提前或推遲。

第十一條 爭議解決:

本合同如發生糾紛,當事人雙方應及時協商解決。協商不成時,任何一方均可按下面( )執行;

(1)供方所在地經濟合同仲裁委員會仲裁

(2)供方所在地人民法院提起訴訟。

第十二條 文字及生效:

1、本合同經雙方簽章並在購方向供方支付定金後生效(在規避交付定金責任情況下)起生效,雙方履行完合同規定的義務後,本合同即行終止。

2、本合同一式 肆 份,雙方各執 貳 份。

3、本合同未盡事宜,雙方可簽訂補充協議,有關協議及雙方認可的來往函件、傳真件等等,均為本合同的組成部分,與本合同具有同等的法律效力。

第十三條 其他

違約金或賠償金,應在甲乙雙方商定的日期內或有關部門確定責任後十天內償付。否則,按逾期付款處理。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

關於產品銷售合同證明 篇4

甲方(需方):

乙方(供方):

本著平等、互惠的原則,經供需雙方協商,特訂立本銷售合同,雙方一致同意遵照下列訂貨內容。

第一條產品

序號產品名稱規格型號數量單價金額(元)

1

2

合計:

備註:以上單價含供方運輸費用,不含其它費用。

第二條產品質量要求與產品驗收:

1.乙方所供產品按國家現行標準執行、生產、檢驗;

2.甲方應於收∕提貨當日內進行驗收。甲方未在約定期限內驗收的,視為產品的品種、型號、規格、數量、質量符合約定。

3.甲方在驗收中,如果發現產品的品種、型號、規格、數量和質量不符合約定,在妥善保管產品同時,應當於驗收之日起 5 日內向乙方提出書面異議,未按約定時間提出的,視為產品符合本合同約定。因甲方使用、保管、安裝、保養不善等造成產品質量問題的,責任由甲方自行承擔。

第三條產品供貨要求:

甲方根據本合同第一條約定分批次訂貨,乙方根據甲方訂貨單分批次供貨。乙方所供產品按合同及合同附件和甲、乙雙方認可的書面檔案執行。甲方對乙方所供產品的尺寸、規格及技術要求等由甲方指定人員簽字或蓋公章確認。在訂貨單上甲方

指定簽字(或者蓋章),並代表甲方對所提供的訂單和相關書面檔案負責。

當甲、乙雙方中任意一方,對所供產品的要求發生變更時,以變更方書面通知並由雙方認可的書面檔案為準,由於變更所造成的損失由變更方負責。

第四條供貨時間:

本合同生效後,乙方於收到甲方每批次訂貨單之日起日內供貨。若因不可抗拒因素而延誤,供貨時間順延,乙方不承擔因此而導致的一切損失及相關費用。第五條交貨方式、運輸費用、產品驗收與簽收:

1.交貨方式:供方提供運輸費用;

貨物毀損、滅失的風險自甲方收∕提貨之日起由甲方承擔。若產品運至指定地點後,不是由於乙方質量問題甲方未簽收的產品,乙方有權對產品進行處置,並由甲方承擔相應違約責任。

2.收∕提貨人的授權:

甲方特別授權以下人為提貨人及收貨人:。

第六條定金及付款方式:

1、付款方式:簽訂合同日內,甲方支付定金元,乙方收到上述定金後本合同正式生效;

2.甲方應於每批次貨物到貨之日起日內付清。

甲方指定收款賬戶:

開戶行:

開戶名:

賬號:

3.甲、乙雙方以甲方訂貨單和乙方送貨單(甲方授權收∕提貨人簽字確認)作為貨款結算依據;

4.若甲方未按合同約定,遲延付款,則乙方有權用甲方支付的定金折抵拖欠貨

款,並有權立即停止供貨,因此而造成的一切經濟損失,全部責任由甲方全部承擔,並將每天按延遲付款的金額的3‰收取滯納金。

第七條價格調整:

因原材料價格浮動,所定售價隨之變動,乙方調整本合同產品價格時,經甲、乙雙方書面確認後,產品價格變更後的乙方所供產品按變更後價格執行,產品價格變更前的乙方所供產品按變更前的價格執行,若不能達成一致意見,甲方付清已供貨款,則本合同終止。價格有效期年月日至年月日。

第八條合同爭議:

本合同未盡事宜,雙方友好協商解決,協商不成時,任何一方均可向乙方所在地法院起訴。

第九條其它約定事項:

本合同一式貳份,經甲、乙雙方簽字蓋章並且乙方收到甲方定金或預付款(通過乙方指定賬戶或委託收款人員)後生效,雙方各執壹份,具有同等法律效力。

合同有效期限:年月日至年月日。

第十條合同附件:

後附:1、雙方營業執照影印件;

2、雙方指定簽字或收款人員的身份證影印件;

甲方:乙方:

年月日年月日

關於產品銷售合同證明 篇5

賣方(以下簡稱甲方):_________

買方(以下簡稱乙方):_________

甲方根據《中華人民共和國城市房地產管理法》及有關規定,通過

_________方式,取得北京市_________區(縣)_________地塊的土地使用塊,土地面積為_________平方米,土地使用年限_________年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止,國有土地使用證號為_________。甲方在上述地塊上建設的_________現已竣工,取得房屋所有權證(證號為_________)。經北京市房屋土地管理局稽核,准予上市銷售,北京市商品房銷售許可證號為_________。乙方自願購買甲方的_________房屋,房屋用途為_________。甲方出售該房屋時亦同時將該房屋分攤的土地使用面積轉讓給乙方。雙方經協商,就上述房屋的買賣事宜,訂立本契約。

第一條_________房屋,建築面積為_________平方米(含共有共用面積),房屋狀況詳見附件,土地面積_________平方米(含共有共用面積),土地使用期限自房屋產權過戶之日起至_________年_________月_________日止。上述面積已經_________房地局測繪。

第二條雙方同意上述房屋售價為每建築平方米人民幣_________元,價款合計為(大寫)_________仟_________佰_________拾_________萬_________仟_________佰_________拾_________元整(小寫:_________元)。乙方預付的定金_________元,在乙方最後一次付款時轉為購房價款。

第三條乙方同意在本契約簽定_________日內將購房價款全部匯入甲方指定銀行。

甲方指定銀行:_________

銀行帳號:_________

第四條甲方同意在_________年_________月_________日前將房屋交付給乙方。交付時,甲方提交建設工程質量監督部門出具的《北京市建設工程質量合格證書》,並辦妥全部交接手續。交付地點:_________。

甲方同意按《建設工程質量管理辦法》、《北京市建設工程質量條例》及有關規定,自房屋交付之日起對乙方購置的房屋進行保修。

第五條乙方同意在小區物業管理委員會或業主管理委員會未選定物業管理機構之前,其購置的房屋由甲方或甲方指定的物業管理公司負責管理。

第六條雙方同意在簽定本契約後三十日內,持本契約和有關證件到北京市_________房地產交易管理部門辦理房屋買賣立契過戶手續,並按有關規定申領房地產權屬證件。辦理上述手續時發生的稅費,由雙方依照有關規定繳納。

第七條本契約生效後,除不可抗力外,甲方不按期交付房屋的,乙方有權向甲方追索違約金。違約金自約定房屋交付之日第二天起至實際交付日止,每延期一日甲方按乙方已支付房價款金額的萬分之_________(大寫數字)向乙方支付違約金。逾期超過_________日(遇法定節假日順延)甲方未交付房屋的,乙方有權終止本契約。契約終止自乙方書面通知送達甲方之日起生效。甲方除在契約終止後30日內向乙方雙倍返還定金外,並須將乙方已付的房價款及利息全部退還給乙方。利息按中國人民銀行固定資產貸款利率人民幣計算。

第八條本契約生效後,除不可抗力外,乙方不按期付款的,甲方有權向乙方追索違約金。違約金自本契約約定付款之日第二天起至實際付款之日止。每延期一日乙方按延期交付價款的萬分之_________(大寫數字)向甲方支付延期違約金。逾期超過_________日(遇法定節假日順延)乙方仍未付款的,甲方有權終止本契約。契約終止自甲方書面通知送達乙方之日起生效。乙方已交納的定金甲方不予返還,甲方將乙方已付的房價款退還給乙方。

第九條本契約自雙方簽字之日起生效,未盡事宜,雙方可另籤補充協議。本契約的附件和雙方簽定的補充協議,為本契約不可分割的組成部分,具有同等的法律效力。

第十條本契約在履行中如發生爭議,雙方應協商解決。協商不成的,雙方同意按以下第_________(大寫數字)種方式解決糾紛。

(一)提交_________仲裁委員會仲裁。

(二)任何一方均可向房地產所在地人民法院提起訴訟。

第十一條本契約正本一式兩份,甲乙雙方各執壹份,副本_________份,房地產交易管理部門壹份,_________。

甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

身份證號碼:_________身份證號碼:_________

地址:

_________地址:_________

聯絡電話:

_________聯絡電話:_________

郵政編碼:

_________郵政編碼:_________

代理人:

_________代理人:_________

聯絡電話:

_________聯絡電話:_________

_________年____月____

日年____月____日_________