醫院個人委託書（通用14篇）

醫院個人委託書 篇1

醫院個人委託書範本(一)

茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委託:______代為向貴院申辦，申辦資料專案範圍為：__________________，以供__________________之用。

此致醫院

戶籍地：__________________

代理人在其許可權範圍內簽署的一切有關檔案，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。

受委託人：____________身份證號：__________________

戶籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

醫院個人委託書範本(二)

患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____

委託人(患者本人)：____________性別：______年齡：________

有效證件號碼：_______________住址：______

受託人：_____________________性別：______年齡：_________

聯絡電話：___________________

有效證件號碼：_______________住址：_____________________

與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委託由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名：_________(手印)______年______月______日

受託人簽名：_______(手印)______年______月______日

醫院個人委託書範本(三)

茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷影印資料申請，特委託______代為向貴院申辦。

此致醫院

受託人：____________

身份證號：______________________

電話：___________________________

委託人：_________________________

身份證號：______________________

電話：___________________________

______年______月______日

醫院個人委託書範本(四)

姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

委託人(患者本人)：______性別：______年齡：________

有效證件號碼：____________________

住址：_____________________________

被委託人：______性別：______年齡：_____

聯絡電話：___________________________

有效證件號碼：______________________

住址：_______________________________

與患者的關係□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

受委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

受託人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

醫師簽名：________

談話地點：______年______月______日______時______分

醫院個人委託書範本(五)

委託人(患者本人)：______性別：______年齡:_____

有效證件號碼：_________住址：_________________

受託人：______性別：______年齡：______

聯絡電話：________________

有效證件號碼：____________住址：______________

與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，

全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名：______(手印)______年______月______日

受託人簽名：______(手印)______年______月______日

委託書?|?委託書範本

醫院個人委託書 篇2

_____________單位：_________________

本人因_____________原因不能親自到________________辦理________________茲授權委託________________先生/女士處理代辦事項.委託人在許可權範圍內年簽署的一切有關檔案,我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。

委託人(簽名或蓋章)：_________________被委託人(簽名)：_________________

委託人身份證號碼：____身份證號：_________________

委託人：_________________

醫院個人委託書 篇3

委託人姓名 ：

受委託人姓名 ： 性別：

工作單位 ： 電話：

住址 ： 電話：

現委託 在我與 一案中，作為我參加訴訟的委託代理人。

委託許可權如下：

委託人：

年 月 日

注：1、本委託書供公民當事人委託參加訴訟的委託代理人用。委託人應按有關法律規定，寫明委託許可權。

2、本件由委託人簽名或蓋章後遞交人民法院。

醫院個人委託書 篇4

委託人：____________

性別:_________________

身份證號:__________

聯絡電話：_________

被委託人：____________

性別:_________________

身份證號:____________

聯絡電話：___________

由於本人工作繁忙，不能親自辦理__________的相關手續，特委託________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。

委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委託人：__________

_____年_____月_____日

醫院個人委託書 篇5

_________銀行_________支行：

茲授權_________同志(身份證號碼：_________)代表本人為我單位在貴行辦理(□賬戶開立□賬戶變更□賬戶撤銷□印鑑預留□印鑑變更□印鑑掛失)

其他(必須註明具體委託事項)：_________手續，本人承諾所提供證明材料真實有效，該代理人在辦理上述授權事項時所產生的民事責任由本單位承擔。

授權單位(行政公章)：_________法定代表人(或單位負責人)(簽章)

簽發日期：_________年_____月_____日

醫院個人委託書 篇6

委託人：姓名__________性別___年齡____身份證編號________________ 受託人：姓名__________性別____年齡____身份證編號________________ 茲委託受託人____________為我的代理人，全權代表我辦理下列事項： 一、

二、

代理人在其許可權範圍內簽署的一切有關檔案，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。

代理人有(或無)轉委託權。

委 託 人： (簽名或蓋章)

年 月 日

注：1、委託人、受託人均需提供身份證。

醫院個人委託書 篇7

______________(受理單位名稱)：

茲有我司需辦理(辦理的事項)等事務，現授權委託我司員工：________性別：________身份證號碼：________________前往貴處(司)辦理，望貴處(司)給予接洽受理為盼!

我單位現委託(姓名)作為我單位合法委託代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委託代理人的授權範圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署檔案和處理________________活動有關的事務。在整個________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律後果和法律責任。

法人代表(簽字)：________________

日期：________年______月______日

醫院個人委託書 篇8

委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(委託人為單位的，寫明單位名稱)

被委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(被委託人是律師的，只寫姓名和所在律師事務所名稱)

委託人因__(寫明案件性質及對方當事人)一案，委託_X為__(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人)，代理許可權如下：

(委託刑事案件的辯護人，只寫 為被告人_X(姓名)_X一案第X審進行辯護 )(委託經濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理許可權，特別授權的，應寫明授權的具體範圍，如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等)委託人：(簽名或蓋章)

被委託人：(簽名或蓋章)

__年_月_日

醫院個人委託書 篇9

委託人： 身份證號：

被委託人： 身份證號：

委託事項：代為領取碩士畢業證書和學位證書

委託許可權：

1.代為提交有關材料

2.代為簽收領取證書及送達證書給委託人

委託時限：自 年XX月X日至XX年XX月XX日

備註： 本委託書一式三份。簽字生效。

委託人簽名：

委託人電話：

被委託人簽名：

被委託人電話：

委託日期： 20xx 年 06 月 15 日

附件：1. 委託人身份證影印件

2. 被委託人身份證影印件

醫院個人委託書 篇10

委託人：_________，男/女，_________年_________月_________日出生，住址：__________________，公民身份號碼/護照編號：__________________。

受託人：_________，男/女，_________年_________月_________日出生，住址：__________________，公民身份號碼：___________________________。

委託人_________欲購買房屋壹處，該房屋坐落在__________________，《房屋所有權證》編號為_________號，丘(地)號_________，結構，建築面積_________平方米。委託人因__________________【原因】，不能親自到辦理上述房屋的買賣手續，特委託_________代為辦理購買上述房屋的有關事宜：

1.簽訂上述房屋的買賣合同;

2.支付購買上述房屋的購房款;

3.驗收上述房屋，辦理房屋交付手續;

4.辦理上述房屋所有權轉移登記手續，繳納相關契稅、手續費等費用;

5.領取上述房屋的房屋所有權證;

6.___________________________。【其他事宜，如辦理上述房屋的國有土地使用權證轉移登記手續，交納相關費用，領取國有土地使用權證等等】

受託人_________在在辦理上述事宜過程中所簽署的相關檔案，委託人均予以認可。

委託期限：_________月/年，自_________年_________月_________日起，至_________年_________月_________日止。

受託人有/無轉委託權。

委託人：________________________

_________年_________月_________日

醫院個人委託書 篇11

個人委託書的格式個人委託書

委託人：_________________白__________性別：_________________,出生日期：_________________身份證編號：_________________暫住證號：_________________住址：_________________

被委託人：_________________汪__________性別：_________________出生日期：_________________身份證編號：_________________暫住證號：_________________住址：_________________

委託原因及事項：本人工作繁忙,不能親自辦理機動車違章的相關手續,特委託________________作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項,對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案,我均予以認可,承擔相應的法律責任.委託期限：_________________自簽字之日起至上述事項辦完為止委託人有轉委託權

委託人：_________________

__年___月___日

以上內容就是個人委託書的寫法，希望您能滿意。

醫院個人委託書 篇12

____公證處：

我作為 (單位) 的法定代表，委派(姓名、性別、出生年月、工作單位、職務、住址) 為全權代表，與我單位的公派出國留學人員簽訂《出國留學協議書》，並代表我單位處理該協議書中的一切事宜。

本委託書有效期自 年 月 日至 年 月 日。

委託單位：

法定代表(簽字)

年 月 日

醫院個人委託書 篇13

凡本人無法親自辦理相關手續，需委託他人辦理的，需製作《委託書》，具體格式如下：

1、本人親筆書寫委託書，標題寫明：委託書

2、委託書內容包括：

(1)委託人姓名：身份證號：地址：聯絡電話：郵編：

(2)受委託人姓名：性別：，工作單位：地址：，身份證號：聯絡電話：郵編：

(3)具體委託事項、委託範圍：委託人委託上列受委託人在委託人與(單位、個人)的業務中，作為委託人的商品生產方，其代理許可權為全權代理，即：全權生產委託方委託商品。

(4)上述各項內容，需書寫(影印)在同一頁紙內;

(5)如《委託書》由二張紙及其以上構成的，屬無效委託，不予認可。

3、委託書最後應有委託人、被委託人簽字落款及日期

4、被委託人憑《委託書》及被委託人證件辦理相關手續。

5、相關部門憑《委託書》辦理手續，並將留存該《委託書》存檔。

個人委託書範文

委託人：性別：女出生日期：身份證編號：

暫住證號：住址：

被委託人：性別：男出生日期：身份證編號：

暫住證號：住址：

委託原因及事項：本人工作繁忙，不能親自辦理機動車違章的相關手續，特委託____________作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案，我均予以認可，承擔相應的法律責任。

委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止

委託人有轉委託權

委託人：

年月日

醫院個人委託書 篇14

委託人：_________________

身份證號：_________________

住址：_________________

委託代理人：_________________

地址：_________________

茲委託，在本人與。之間糾紛中，作為本人在訴前、一審、二審和執行程式的委託代理人。

作為本人的全權委託和特別授權委託代理人，授權範圍包括但不限於：_________________

提起訴訟;出席庭審;申請訴前和/或訴訟財產保全和/或證據保全;起草、簽署並提交法律文書;承認、變更、放棄仲裁或訴訟請求;進行調解、庭外或庭前和解;提起上訴;申請執行;接受法律文書的送達;指定銀行賬戶接收執行或和解款項和/或法院退款等。

委託人：_________________

日期：_________________