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勞動關係協議書(精選15篇)

欄目: 勞動合同 / 釋出於: / 人氣:1.23W

勞動關係協議書 篇1

甲方:____________________

勞動關係協議書(精選15篇)

法定代表人:___________

乙方姓名:______________

性別:____________________

民族:____________________

生於:____________________

住址:____________________

身份證號碼:______________。

甲、乙雙方依照《勞動法》及相關法律法規的規定,遵照平等自願、誠實信用、協商一致的原則,經過充分協商,就雙方解除勞動關係有關事宜達成協議如下,並承諾共同遵守:

一、經甲、乙雙方當事人協商一致,從______年______月______日起解除雙方的勞動關係。

二、在互諒互讓的基礎上,經雙方協商一致由甲方給予乙方一次性經濟補償金,共計人民幣____________元(大寫)。

三、經濟補償金在本協議簽訂後______日內由甲方一次性支付給乙方。

四、本協議簽訂後,甲、乙雙方的權利義務即行終止,乙方不得再要求甲方承擔任何費用和責任。

五、甲、乙雙方應遵守本協議之約定,否則由違約方向守約方支付相當於補償金數額的違約金。

六、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

七、本協議經甲、乙雙方簽字或者蓋章後即生效。

甲方:____________________

法定代表人:____________

乙方簽字:______________

簽訂日期:______________

勞動關係協議書 篇2

甲方:___________性別:___________身份證號碼:___________

乙方:___________性別:___________身份證號碼:___________

由於甲乙雙方的勞動合同尚未期滿,現乙方因個人原因於___________年___________月

___________日提出解除勞動合同,經雙方平等自願協商,共同就解除勞動合同事宜達成以下協議:

1、雙方同意於___________年___________月___________日解除勞動合同、工薪及福利同時截止。

2、乙方保證本協議書籤訂之日起一週之內,按照甲方的相關規定和要求辦理完畢全部的交接手續,包括但不限於:專案的移交,資產的回收、工作的彙報,轉單的籤返,付清對甲方應付的款項,提供客戶資訊,與此同時,雙方辦理完畢全部的離職手續。

3,因乙方在職期間曾擔任二級公司的總經理,為保障甲方的權益,乙方保證在離職後遵守如下約定:

(1)繼續遵守和甲方簽訂的保密協議,不外洩在職期間從甲方獲悉的任何商業祕密。

(2)自解除勞動合同之日起一年內,不得參與二級公司主營業務相沖突的商業活動。

(3)不得以任何方式做出有損於甲方與客戶的合作關係的行為。

4、乙方按照本協議書的約定辦理完畢全部離職手續後,甲方將在勞動合同解除後的第一個發薪日,將___________%的補償金直接劃到乙方的工資卡上。

5、如果乙方嚴格遵守第3條中的約定,甲方將在勞動合同解除之日起一年後將剩餘的___________%補償金支付給乙方;如果乙方出現了違反約定的行為,甲方可以不支付該___________%的補償金。同時,乙方還需退還甲方已經支付過的___________%的補償金。

6、乙方承諾將繼續履行勞動合同中約定的在勞動合同終止或接觸後乙方繼續承擔的其他義務。

7、甲乙雙方一致同意,出本協議內容外,不再向對方提出任何要求。

8、甲乙任何一方違反本協議的約定,應向對方支付違約金___________元。

9、本協議書壹式貳份,甲乙雙方各執壹份,於雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:_________________乙方:_________________

___________年___________月_________日___________年___________月_________日

勞動關係協議書 篇3

甲方(用人單位):________________

乙方(用工單位):________________

丙方(勞動者):________________ 身份證號碼:________________

丙方於 _________年_________月_________日由甲方派遣至乙方工作,_________年_________月_________日丙方在乙方因日常工作發生受傷事故,後經_________市社保局認定為工傷,_________年_________月_________日由_________市勞動能力鑑定委員會鑑定為_________級傷殘,丙方於_________年_________月_________日向甲方提出解除勞動合同,依據《工傷保險條例》第三十七條以及有關規定,甲、乙、丙三方經自願平等、協商一致原則,達成如下協議:

一、丙方因個人原因自願與甲方解除勞動關係,甲、丙雙方的勞動關係於_________年_________月_________日依法解除,甲方應配合辦理好丙方在乙方的相關交接手續;乙方應配合甲方辦理好丙方解除勞動關係的相關手續。

二、各方共同確認,就丙方遭受工傷並自願離職事宜所產生與勞動合同關係有關的全部款項由乙方承擔,故甲、乙、丙三方經協商約定,同意由乙方直接向丙方支付因其遭受工傷並與甲方解除勞動合同有關的款項(該款項包括但不限於一次性傷殘就業補助金、停工留薪期差額工資及護理費、獎金、提成、津貼、補助、加班費、離職補償、及各項補償金等,包括甲方可能承擔的社會保險費、住房公積金等一切款項)共計人民幣__________________元(大寫:__________________元整),丙方不得要求甲方另行再支付任何其他與工傷或解除勞動合同有關的任何款項。

三、丙方在工傷期間兩次住院,乙方均支付了丙方住院伙食費_________元/天,第一次住院_________天,第二次住院_________天,共計_________天,花費__________________元。在甲方為丙方向_________市社保局申報了工傷保險待遇以後,_________市社保局已將兩次住院期間的伙食費直接發放到了丙方的銀行賬戶。現各方共同確認,丙方需按照乙方在住院期間支付的伙食費標準__________________元,退回給乙方。

四、丙方在進行兩次勞動能力鑑定時,花費鑑定費__________________元、拍片檢查費______________元,共計______________元,現各方共同確認,該筆費用由乙方承擔,乙方按照______________元的標準退回給丙方。

五、甲、乙、丙三方同意放棄其他權益,本協議如有任何遺漏或與現行法規不一致之處,均視為甲、乙、丙三方對自身權益的合法處分,任何一方不得再向對方提出本協議約定之外的任何要求;

六、丙方保證離職後不做出有損甲方、乙方名譽或利益之任何行為;嚴格保守甲方、乙方商業祕密(包括但不限於經營方式、客戶名單等)及其他合法權益。

七、本協議自簽字蓋章之日起生效,任何一方均不得以任何理由反悔。本協議一式叄份,三方各執壹份。

甲方(蓋章):________________簽訂時間:________________

乙方(蓋章):________________簽訂時間:________________

丙方(簽字):________________簽訂時間:________________

勞動關係協議書 篇4

甲方:__________________________

乙方:______________________

身份證號碼:_______________________

經甲乙雙方協商一致解除甲乙雙方勞動關係,並經甲乙雙方協商一致,達成如下協議:

一、解除勞動合同的日期為: 年月 日;

二、乙方 月份的工資合計 元;

三、甲乙雙方就解除勞動合同關係的經濟補償金協商一致,甲方一次性給予乙方經濟補償金人民幣 元,大寫

四、乙方應在離職前進行工作的交接,保證離職後不存在未處理事宜,並交還甲方辦公用品。

五、甲方同意在乙方完成工作交接後3個工作日內將上述工資及經濟補償金劃入乙方的工資賬戶。

六、乙方應對在甲方工作期間所瞭解到的商業祕密、資訊(包括甲方客戶的商業祕密、資訊)予以保密。

七、本協議自甲乙雙方簽字、蓋章後生效;

八、本協議一式兩份,雙方各執一份。

甲方(蓋章):____________________ 乙方(簽字):_____________________

日期:_______________________ 日期:____________________________

勞動關係協議書 篇5

甲方 :__________

乙方 :___________

由於甲乙雙方的勞動合同尚未期滿,現乙方因個人原因於_____年_____月_____日提出解除勞動合同,經雙方平等自願協商,共同就解除勞動合同事宜達成以下協議:

1、雙方同意於_____年_____月_____日解除勞動合同,工薪及福利同時截止。

2、乙方保證在本協議書籤訂之日起一週之內,按照甲方的相關規定和要求辦理完畢全部的交接手續,包括但不限於:專案的移交,資產的回收,工作的彙報,轉單的籤返,付清對甲方的應付款項,提供客戶資訊等,與此同時,雙方辦理完畢全部的離職手續。

3、因乙方在職期間曾擔任二級公司的總經理,為保障甲方的權益,乙方保證在離職後遵守如下約定:

(1)繼續遵守和甲方簽訂的保密協議,不外洩在職期間從甲方獲悉的任何商業祕密;

(2)自解除勞動合同之日起一年內,不得參與二級公司主營業務相沖突的商業活動。

(3)不得以任何方式做出有損於甲方與客戶的合作關係的行為。

5、乙方按照本協議書的約定辦理完畢全部的離職手續後,甲方將在勞動合同解除後的第一個發薪日,將50%的補償金直接劃到乙方的工資卡上。

6、如果乙方嚴格遵守第3條中的約定,甲方將在解除勞動合同之日起一年後將剩餘的50%的補償金支付給乙方;如果乙方出現了違反約定的行為,甲方可以不支付該50%的補償金。

7、乙方承諾將繼續履行勞動合同中約定的在勞動合同終止或解除後乙方應繼續承擔的其他義務。

8、甲乙雙方一致同意,除本協議內容以外,不再向對方提出任何要求。

9、甲乙任何一方違反本協議的約定,應向對方支付違約金_____元。

10、本協議書壹式貳份,甲乙雙方各執壹份,於雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動關係協議書 篇6

甲 方:________________

甲、乙雙方於___年___月___日簽訂了有固定期限勞動合同,現乙方因個人原因,乙方 提出提前解除勞動合同,經甲、乙雙方協商一致,同意提前解除勞動合同。

並達成如下協議:________________

一、解除勞動合同的日期為:_____________

二、乙方辦妥工作交接等離職手續後,乙方____月份的出勤工資於工資發放日匯入乙方工資卡內;

三、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)後生效;

四、自簽字之日起公司已結算完畢以往所有工資及費用;雙方今後無涉,雙方均自願放棄訴訟或仲裁的權利。 五、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。

甲方:________________ 乙方(簽字):________________

法定代表人或委託代理人:________________

_________年______月______

勞動關係協議書 篇7

甲方:__________________

乙方:___________________性別:_________身份證號碼:___________________

由於甲乙雙方的勞動合同尚未期滿,現乙方因個人原因於 ___________年 ______月 ______日提出解除勞動合同,經雙方平等自願協商,共同就解除勞動合同事宜達成以下協議:

1、雙方同意於_________ 年_______ 月 ________日解除勞動合同、工薪及福利同時截止。

2、乙方保證本協議書籤訂之日起一週之內,按照甲方的相關規定和要求辦理完畢全部的交接手續,包括但不限於:專案的移交,資產的回收、工作的彙報,轉單的籤返,付清對甲方應付的款項,提供客戶資訊,與此同時,雙方辦理完畢全部的離職手續。

3.因乙方在職期間曾擔任二級公司的總經理,為保障甲方的權益,乙方保證在離職後遵守如下約定:

(1) 繼續遵守和甲方簽訂的保密協議,不外洩在職期間從甲方獲悉的任何商業祕密。

(2) 自解除勞動合同之日起一年內,不得參與二級公司主營業務相沖突的商業活動。

(3) 不得以任何方式做出有損於甲方與客戶的合作關係的行為。

5、乙方按照本協議書的約定辦理完畢全部離職手續後,甲方將在勞動合同解除後的第一個發薪日,將_________%的補償金直接劃到乙方的工資卡上。

6、如果乙方嚴格遵守第3條中的約定,甲方將在勞動合同解除之日起一年後將剩餘的________%補償金支付給乙方;如果乙方出現了違反約定的行為,甲方可以不支付該_______%的補償金。同時,乙方還需退還甲方已經支付過的_________%的補償金。

7、乙方承諾將繼續履行勞動合同中約定的在勞動合同終止或接觸後乙方繼續承擔的其他義務。

8、甲乙雙方一致同意,出本協議內容外,不再向對方提出任何要求。

9甲乙任何一方違反本協議的約定,應向對方支付違約金__________ 元。

10、本協議書壹式貳份,甲乙雙方各執壹份,於雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:________________

乙方:_____________

___________年_____月_______日

勞動關係協議書 篇8

甲方:

乙方:

甲、乙雙方依照《勞動法》及相關法律法規的規定,遵照平等自願、誠實信用、協商一致的原則,經過充分協商,就雙方解除勞動關係有關事宜達成協議如下,並承諾共同遵守:

一、經甲、乙雙方當事人協商一致,從________年____月____日起解除雙方的勞動關係。

二、在互諒互讓的基礎上,經雙方協商一致由甲方給予乙方一次性經濟補償金,共計人民幣元(大寫)。

三、經濟補償金在本協議簽訂後三日內由甲方一次性支付給乙方。

四、本協議簽訂後,甲、乙雙方的權利義務即行終止,乙方不得再要求甲方承擔任何費用和責任。

五、甲、乙雙方應遵守本協議之約定,否則由違約方向守約方支付相當於補償金數額的違約金。

六、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

七、本協議經甲、乙雙方簽字或者蓋章後即生效。

甲方:

法定代表人或代理人簽字:

乙方簽字:

簽訂日期:________年____月____日

勞動關係協議書 篇9

甲方(用人單位):____________________________

法定代表人:__________________________________

乙方:_______________________________________

身份證號:___________________________________

甲乙雙方於________年____月____日簽訂為期年的勞動合同,現甲乙雙方同意解除勞動合同關係。經雙方協商一致,簽訂本協議如下:

1、自________年____月____日起,解除雙方簽訂的勞動合同,雙方的權利義務隨之終止;

2、乙方工資結算至離職之日,支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為元,差旅費、交通費、手機費等費用合計元,以上費用均需扣除所得稅,甲方同意在乙方辦理完工作移交手續後____日內一次性支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續後____日內一次性支付給乙方。

4、甲方為乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至________年____月____日止。

5、甲方根據相關勞動法規和規定,向乙方提供勞動合同解除的證明並辦理相關退工手續;

6、乙方應當於本協議簽訂後____日內妥善辦理所有工作移交手續,離職後不得作出有損公司名譽或利益之行為。

7、乙方應為所掌握的甲方之任何商業祕密(包括本協議內容)進行保密,不得洩露給任何第三方,否則應向甲方支付違約金________元。

8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議,合同解除後,乙方無需履行任何競業限制義務。

9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定,雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。

此協議書一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙雙方各持一份,另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立並生效。

甲方(蓋章):________________ 乙方(簽字或蓋章):________________

法定代表人或授權委託人_________ (簽字或簽章):_________

________年____月____日 ________年____月____日

勞動關係協議書 篇10

甲方:_________有限公司(以下簡稱甲方)

乙方:_________(以下簡稱乙方)

甲乙雙方於__年__月__日簽訂為期年的勞動合同,現甲乙雙方同意解除勞動合同關係。經雙方協商一致,簽訂本最新解除勞動合同書樣本如下:

1.自__年__月__日起,解除雙方簽訂的勞動合同,雙方的權利義務隨之終止;

2.甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續後支付乙方包括但不限於經濟補償金、提前通知解除勞動合同賠償金、相應比例的年終獎等共計人民幣元(大寫)扣除乙方尚欠甲方備用金人民幣元(大寫),甲方將於乙方妥善辦理所有工作移交手續後實際支付乙方人民幣元(大寫)

3.甲方為乙方繳納四金(包括基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、住房公積金)至__年__月__日止。

4.甲方根據相關勞動法規和規定,向乙方提供勞動合同解除的證明並辦理相關退工手續;

5.乙方應當於本協議簽訂後3日內妥善辦理所有工作移交手續,離職後不得作出有損公司名譽或利益之行為,否則將承擔相應的法律責任及所造成的全部損失。

6.乙方自願放棄其它所有訴求。

本最新解除勞動合同書樣本自甲,乙雙方簽字(蓋章)並加蓋甲方勞動合同專用章後生效;

甲方(蓋章)_________有限公司

乙方(簽字或蓋章)_________

法定代表人或授權委託人

勞動關係協議書 篇11

甲方:_________

乙方:_________

甲、乙雙方於_________年_________月_________日簽訂了有無固定期限勞動合同,現由_________方提出協商解除勞動合同要求,經甲、乙雙方協商一致,同意解除勞動合同,並達成如下協議:

一、解除勞動合同的日期為:_________年_________月_________日;

二、_________方支付_________方經濟補償金_________元;

三、___________________________;

四、本協議自甲、乙雙方簽字並加蓋甲方勞動合同專用章後生效;

五、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。

甲方:__________________乙方:__________________

法定代表人或委託代理人:

__年_________月_________日__年_________月_________日

勞動關係協議書 篇12

解除或終止勞動關係協議書最新內容

甲方:________________

乙方:________________

身份證號碼:________________

甲、乙雙方在平等、自願的原則下,經雙方友好協商,就乙方與甲方解除勞動關係並要求經濟補償及其它一切相關事宜,達成如下協議:

1、甲方就解除勞動關係,經與乙方協商,根據乙方要求對乙方自入職之日起至解除勞動關係止的標準工資差額與加班工資差額及與之相關的額外經濟補償金、社會保險費補償(如有)、解除勞動關係的經濟補償金、高溫津貼、帶薪年休假工資、休假工資、住房公積金補償及一切其它甲方因與乙方建立勞動關係而應當由用人單位必須承擔的義務一次性向乙方支付人民幣 元。前述款項,甲方在 前支付完畢。

2、本協議生效後,乙方對以下事項作出承諾:

乙方確認:本協議生效之日,甲方已經依照法律規定向乙方支付了全部的標準工資、加班費、解除勞動關係的經濟補償金、帶薪年休假工資、高溫津貼、休假工資履行了用人單位在社會保險方面及住房公積金方面應盡的義務、承擔了一切其它因雙方建立勞動關係而產生的用人單位方的義務。

乙方承諾:不得再就雙方因建立勞動關係而產生的勞動爭議以投訴、仲裁、訴訟等任何形式向任何部門主張任何權利。

乙方特別承諾,不得私自帶走在用人單位履行職務中所接觸的工資發放有關記錄資料,並不得以任何理由、任何方式向他人透露用人單位工資發放的相關情況。乙方如有違反,按本協議2.3條向甲方承擔返還責任。

對於未依法辦理社保、住房公積金補償的補償、補辦問題,相關補償金、補辦費用已含在第一條的費用內,如今後乙方提出補辦社會保險、住房公積金等請求,則全部社保費用、住房公積金繳納款應由乙方承擔(包括單位及個人應承擔部分)。

3、甲、乙雙方的勞動關係、社保關係自________年________月________日解除。

4、如如何乙方違反本協議,另一方有權向龍崗區人民法院提起訴訟。

5、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章後生效,協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

甲方:________________(蓋章) 乙方:________________(簽字)

________年________月________日 ________年________月________日

勞動關係協議書 篇13

甲方:

乙方(員工家屬):

鑑於甲方員工同志(身份證號)不幸於年月日在家去世,經與其家屬充分、友好溝通、協商,依據《中華人民共和國勞動合同法》及相關勞動法律法規,現在平等自願、協商一致的前提下就終止與勞動合同關係的相關事宜,達成如下協議:

1、各方認可,甲方與的勞動合同關係自年月日(去世當日)正式終止。

2、終止勞動關係後,乙方家屬代為到甲方結清並領取的全部工資。

3、鑑於乙方員工家庭的實際狀況,本著人道主義精神,本協議簽訂後,甲方一次性支付員工補償金合計人民幣元(該補償金額已包括需依法支付乙方的一切補償,含經濟補償金、雙倍工資差額[如有]、代通知金、加班費[如有]、社保補貼、慰問金等,但不僅限於上述所列的幾項賠償。)

4、本協議簽訂後,甲方將於本協議簽訂之日起3日內支付上述補償金,並由乙方家屬領取。

5、甲方依本協議約定支付全部款項後,乙方家屬承諾不再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方不僅應無條件返還甲方已支付的全部款項,並且乙方不得以本協議作為其主張權利的依據。

6、本協議一式兩份,甲方雙方各執一份,具有同等法律效力,本協議自雙方簽字蓋章後生效。

甲方:

乙方:

年月日年月

勞動關係協議書 篇14

甲 方:乙 方:甲乙雙方於________年____月____日簽訂為期________年的勞動合同,現甲乙雙方同意解除勞動合同關係。經雙方協商一致,簽訂本協議如下:

1、  (方)因    原因,要求提前解除與  (方)的勞動合同。自________年____月____日起,解除雙方簽訂的勞動合同,雙方的權利義務隨之終止;

2、 乙方工資結算至離職之日,支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為  元,差旅費、交通費、手機費等費用合計  元,以上費用均需扣除所得稅,甲方同意在乙方辦理完工作移交手續後____日內一次性支付給乙方。

3、甲方在乙方妥善辦理完畢工作移交手續後支付乙方包括但不限於工資、經濟補償金、代通知金等所有費用等共計  元(大寫:  人民幣)。

風險提示:

經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿________年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿________年的,按________年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償。

勞動者月工資高於用人單位所在____市、設區的市級人民政府公佈的本地區上年度職工月平均工資三倍的,向其支付經濟補償的標準按職工月平均工資三倍的數額支付,向其支付經濟補償的年限最高不超過________年。

4、雙方無違反勞動紀律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補貼等)已結清。乙方不再因為原勞動合同的履行、解除,向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償。

5、乙方辦理完各項交接之後____日內,甲方向乙方提供包括解除勞動合同在內的相關證明。乙方應於勞動合同解除後____日內到甲方辦理相關轉移手續,逾期不辦責任自負。

6、乙方自願放棄其他所有訴求。

7、本協議經甲乙雙方簽字或蓋章後生效。

甲方(蓋章):法定代表人或授權委託人(簽字或簽章):________年____月____日

乙方(簽字或蓋章):________年____月____日

勞動關係協議書 篇15

甲方:________

乙方:________

鑑於乙方已於________年____月____日向甲方提出解除勞動關係並書面提請辭去所有職務,甲方已同意乙方的辭職申請,現經協商一致,甲、乙雙方同意解除勞動關係,並達成如下協議:

一、本協議簽訂之日起解除雙方的勞動關係,雙方的權利義務隨之終止;

二、由於乙方主動要求解除勞動關係,依照法律規定甲方不必支付經濟補償金;

三、甲方自本協議簽訂之日起不再為乙方支付任何社會保險金費用;

四、本協議簽訂之日時,雙方已經結清所有關於集資、借款、工資、獎金、津貼、補助、加班費等所有債權債務,雙方已經沒有任何的經濟關係。雙方共同確認:雙方都已將所有的經濟憑證進行了交接,自本協議簽訂之日起任何一方持有對方的有關經濟憑證都視為憑證內容已經進行過交接處理,經濟憑證不再有效;雙方共同承諾:任何一方不得以任何理由、藉口要求對方承擔經濟責任;

五、鑑於乙方曾經是甲方的高階管理人員,乙方同意並授權甲方在任何報紙、報刊刊登如下內容的宣告:“__________自________年____月____日起不再擔任我公司的任何職務,其一切活動自________年____月____日起與__________公司無任何關係”;

六、乙方離職後不得利用在甲方獲取的商業祕密(包括但不限於經營方式、客戶名單)從事有損甲方名譽或利益的行為;

七、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)後生效;

八、本協議一式四份,甲、乙雙方各執兩份。

甲方(蓋章):__________ 乙方(簽字或蓋章):__________

負責人:_______________

________年____月____日 ________年____月____日