甲方：_____________
住址：_____________
聯絡電話：_________
乙方：_____________
住址：_____________
聯絡電話：_________
經雙方協商自願，簽定協議如下：
一、家教要求
甲方安排乙方自_______年______月______日至_______年______月______日，對授課學生_________於每個星期的_________時間，在_________地點，教授_________課程。時間和要求一經商定，雙方必須嚴格遵守，一方有變故必須提前12小時通知另一方。
二、勞酬方式
甲方於每個月的_______日，現金支付乙方上個月家教酬金_________元。
三、工作及安全責任
在家教時間內，甲方必須保證乙方的人身安全及財產安全，乙方必須認真負責的授課，不得做與授課無關的事情。
四、工作紀律
乙方除收取協商勞酬外，不得收取甲方任何禮品，不允許在甲方家中就餐。
五、雙方的權利義務
甲方權利義務：
1.監督乙方的家教服務，並可對乙方的家教服務提出建議。
2.應按時按合同條款付給乙方家教酬金。
3.當對家教服務不滿意時，及時與_________聯絡解決。
乙方權利義務：
1.根據合同條款按時保質地對甲方進行家教服務。
2.保證按期實現甲方的目標。
六、違約責任
如乙方未能在規定的時間內按協議要求完成家教服務，甲方有權終止合同，並扣發當月家教酬金。
若因甲方的原因中斷家教服務，甲方一次性額外支付給乙方兩個課時的家教費作為違約的補償。
七、不可抗力
本合同所稱不可抗力是指不能預見、不能克服、不能避免並對一方當事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限於自然災害如洪水、地震、火災和風暴等以及社會事件如戰爭、動亂、政府行為等。
如因不可抗力事件的發生導致合同無法履行時，遇不可抗力的一方應立即將事故情況書面告知另一方，並應在_________天內，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認可後協商終止合同或暫時延遲合同的履行。
八、通知
1.根據本合同需要發出的全部通知以及雙方的檔案往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可採用_________傳遞。以上方式無法送達的，方可採取公告送達的方式。
2.各方通訊地址如下：_____________________________________。
3.一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起_______日內，以書面形式通知對方;否則，由未通知方承擔由此而引起的相應責任。
九、爭議的處理
1.本合同受_________國法律管轄並按其進行解釋。
2.本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，按下列第____種方式解決
提交_________仲裁委員會仲裁;
依法向人民法院起訴。
十、解釋
本合同的理解與解釋應依據合同目的和文字原義進行，本合同的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本合同的解釋。
十一、補充
本合同未盡事宜，依照有關法律、法規執行，法律、法規未作規定的，甲乙雙方可以達成書面補充協議。本合同和補充協議均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
十二、合同效力
本合同自雙方簽字之日起生效。有效期為________年，自_______年______月______日至_______年______月______日。本合同正本一式_______份，雙方各執_______份，具有同等法律效力;合同副本_______份，送_________留存一份。
甲方：_________乙方：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________
甲方：_________
乙方：_________
丙方：_________
為提高居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社群衛生服務機構及醫務人員的作用，決定設立_________市社群衛生服務家庭醫生。現經丙方推薦，乙方自願請甲方做乙方的家庭醫生。經三方協商，簽訂本協議：
一、乙方全家共_________人，乙方自願聘請甲方為全家或家庭成員(_________)的家庭醫生，成為甲方的服務物件。
二、甲方職責：
甲方須為服務物件提供以下服務：
1.免費物理體檢(每年一次，包括內科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗);
2.免費發放健康教育資料;
3.免費建立健康檔案;
4.24小時免費接受電話諮詢，進行健康、營養、保健諮詢和指導;
5.幫助聯絡轉診醫院，電話預約門診，向家庭保健醫生的專家支援系統預約專家會診;
6.上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門;
7.聯絡有關科室和人員為所需區民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導服務。
三、甲方在接到乙方的求助電話後，須及時上門服務，緊急情況幫助聯絡急救助。為保證乙方及時得到醫療服務，在甲方有特殊醫療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫師上門服務。
四、乙方在聘請家庭醫生後，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元。
五、其它服務專案費用按有關收費標準執行(收費標準見附件)。
六、丙方須加強對甲方的管理，併為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支援和後勤保障。要求並督促甲方按協議書的要求做好工作。
乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。
七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。
八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方(簽字)：_________
________年____月____日
乙方(簽字)：_________
________年____月____日
丙方(蓋章)：_________
________年____月____日
甲方：
乙方：中國行動通訊集團廣西有限公司 分公司
一、服務內容及服務承諾
(一)甲方願意使用乙方提供的固定電話號碼，並接受乙方提供的固定電話服務，具體服務內容由甲乙雙方通過簽署業務受理單或其他方式另行約定。
(二)甲方可以自主選擇是否訂購第三方服務商提供的由乙方代收服務費的增值電信業務(以下簡稱“代收費業務”)。
(三)乙方提供的固定電話服務應當符合法律法規的規定及政府主管部門釋出的相關標準;甲方應遵守法律法規的規定使用乙方提供的服務。
(四)乙方將通過營業廳、入口網站、10086熱線等渠道公示服務專案、服務時限、服務範圍及資費標準等內容。
(五)乙方向甲方提供便捷的業務辦理和客戶投訴受理渠道，乙方應在接到客戶投訴之日起48小時內回覆。
二、協議雙方的權利義務
(一)甲方的權利與義務
1.甲方通訊自由和通訊祕密受國家保護。
2.甲方有權選擇使用和變更乙方已開辦的家庭固定電話(後簡稱固話)業務和接受相應的通訊服務。
3.甲方使用乙方客戶號碼並接受乙方提供的固話服務，需辦理入網登記手續。甲方辦理入網登記手續時，應當按照《電話使用者真實身份資訊登記規定》(工業和資訊化部令第25號)向乙方出示有效證件原件，提供真實身份資訊，甲方委託他人代辦入網時需同時提供代理人真實有效身份證件原件及委託書。有效身份證件是指：居民身份證、臨時居民身份證、戶口簿(僅用於未成年客戶)、軍人身份證件、武裝警察身份證件、港澳居民往來內地通行證、中國臺灣居民來往大陸通行證、護照。單位有效證件是指單位註冊登記證照原件或加蓋單位公章的註冊證照影印件，並同時提供加蓋公章的單位授權書及經辦人有效身份證件。如甲方入網登記資料發生變更，應及時到乙方營業廳辦理資料完善手續。因甲方或其代理人提供的資料不詳、不實或變更後未及時辦理資料完善手續等原因所造成的後果由甲方自行承擔。
4.甲方有權要求乙方提供免費的話費查詢服務。
5.甲方應按照與乙方約定的時間、方式，向乙方交納費用賬單中記載的全部費用。
6.甲方可以自行申請辦理停機保號業務，停機保號期間向乙方交納停機保號費。
7.甲方有權對通訊質量和服務質量進行監督和申訴。
8.甲方應妥善管理和使用具有進網許可的終端裝置，因使用不善或被他人使用產生的損失和責任由甲方自行承擔。
9.甲方應配合乙方實施的固定電話服務變更和功能調整。
10.甲方應立即修改業務初始密碼並妥善保管，因密碼保管不善造成的後果由甲方自行承擔。凡使用密碼辦理業務的行為均被視為甲方或甲方授權的行為。
11.辦理過戶手續時，新甲方必須重新簽訂固定電話服務協議。
12.甲方同意接收乙方下發的所有業務推廣營銷簡訊。
(二)乙方的權利與義務
1.乙方按照國家規定的電信資費標準收取各項費用，並享有在國家規定的資費政策範圍內調整資費的權利。
2.乙方對計費原始資料保留期限為5個月(系統產生使用者話單當月起後5個月，不含當月)。若甲方對乙方收取的費用存有異議，應在異議費用發生後5個月內向乙方提出(系統產生使用者話單當月起後5個月，不含當月)。乙方有義務對賬單、詳單進行解釋，如甲方仍有異議，乙方有責任進行調查、解釋，經核實確屬乙方責任多收費用的，乙方應將已多收的部分雙倍返還甲方。對乙方對甲方在異議話費發生後5個月內提出異議的話單，應儲存至異議解決為止。
3.如遇國家政策調整，乙方有權調整資費，自乙方公告確定的生效日起執行新的資費標準。在乙方公告確定的生效日前，甲方未提出異議的視為同意，協議繼續履行，甲方提出異議且未能與乙方達成一致的，乙方向甲方結清全部未付款項後本協議自動終止。
4. 甲方超過約定交費日未交足費用(以下稱“欠費”)，乙方有權暫停提供服務(以下稱“欠費停機”)，自欠費停機之日起60日內，如甲方交清欠費和違約金的，乙方應在甲方交清欠費和違約金後的24小時內恢復暫停的服務(以下簡稱“復機”)。
5.乙方對甲方的資料和通訊資訊負有保密義務，但根據法律法規規定，司法、行政機關依法要求提供協助和配合以及甲方和第三方簽訂協議允許乙方使用其資料及通訊資訊時，不構成違反保密義務。
6.乙方為甲方提供固話業務受理、諮詢、查詢、障礙申告等服務。
7乙方享有對固話的服務功能做出調整的權利，以確保固話的服務質量。
8.本協議終止後，乙方有權對甲方原使用的電話號碼回收，並進行再分配。
9.因客戶欠費等信用原因，乙方有權拒絕其申請其它固話服務專案。
10.在業務銷售過程中，涉及贈送終端裝置所產生的產權歸屬由乙方的相關銷售政策確定，活動的解釋權歸乙方。
11.乙方按照國家規定的《電信服務規範》為甲方提供電信服務。
12.乙方在營業場所公佈電信業務的服務專案、服務時限、服務範圍、資費標準、使用規定、繳費規定，並以多種方式為甲方繳費提供方便。
三、協議的變更、暫停、終止與解除
(一)甲方在繳清所有費用後可辦理拆機或過戶手續，本協議自動解除。甲方使用資費套餐有效期為一年(特殊約定除外)，到期後雙方無異議，有效期逐年自動順延。
(二)甲方有下列情形之一的，乙方終止向甲方提供本協議規定的部分或全部服務：
1.甲方提供的客戶資料發現為不真實的;
2.甲方的帳戶餘額不足以支付最少一次市話通話費，逾期一個月以上三個月以下未繳納通訊服務費用的;
3.甲方辦理停機保號當月起四個月內，仍未向乙方申請恢復使用，乙方有權終止提供電信服務(“銷號”)和解除協議。
4.未經乙方授權，甲方擅自在已裝的話機線路上裝、移各種終端裝置及複用裝置(室內移機除外)或轉讓電話租用權利的;擅自改變固話使用性質的;
5.有確切證據證明甲方：經營情況嚴重惡化、轉移財產、抽逃資金以逃避債務，喪失商業信譽，已經喪失或可能喪失付費能力的其它情形;
6.登記使用超過一項固話服務的甲方，未能在規定時間內繳付其中任何一項固話有關費用的;
(三)甲方不得利用乙方提供的服務從事違法犯罪活動或損害社會公共利益的活動，不得有撥打騷擾電話等不當行為，否則，乙方可以暫停向甲方提供服務，直至終止服務。
(四)甲方有在下列情形之一的，乙方有權解除本協議並收回固定電話號碼：
1.利用已享受的固定電話服務進行非法電信業務經營;
2.利用家庭固話電話服務從事其他違反憲法、法律、行政法規、規章等禁止性規定的活動。;
3.逾期三個月以上未繳納固定電話通訊服務費用;
4.以保證金、擔保人和抵押金等方式取得租賃權或使用權的，甲方如違反保證條款或擔保人撤消保證的;
5.根據《工業和資訊化部關於進一步防範和打擊通訊資訊詐騙工作的實施意見》(工信部網安函﹝20__﹞452號)要求，如發現甲方冒用或偽造身份證照、違法使用、違規外呼、呼叫頻次異常、超約定用途使用、轉租轉售、被公安機關通報、因甲方原因問題而導致乙方按通訊管理部門要求必須整改等情況的，以及使用者就上述問題投訴較多等情況的。
6.法律規定的其它情形。
四、違約責任
(一)自協議正式簽訂之日起，因乙方原因(不可抗力除外)，在公佈時限內未能開通的，逾期每日按照收取的安裝費、移裝費或其他費用數額的千分之三/天標準，向甲方支付違約金，但不賠償甲方因此造成的其他損失。
(二)甲方在欠費停機期間，停機當月和復機當月的月使用費(套餐費)照常計收，並可以按照所欠費用自欠費日次日起每日加收3‰(千分之三)的違約金。欠費停機跨整月不收取任何費用，另有約定的除外。甲方因欠費終止服務的，乙方不退還初裝費和工料費，但要計算甲方所欠的全部費用及違約金。
(三)欠費停機滿60日，甲方仍未交清欠費和違約金的，乙方有權終止提供電信服務(以下簡稱“銷號”)和解除協議，並可以通過10086客服熱線、簡訊、信函、公告、委託第三方等方式追繳全部欠費和違約金。
五、證明資料
(一)驗證甲方的有效身份證明，如身份證原件，單位有效證件等。
(二)驗證經辦人的有效身份證明、委託書等。
(三)甲方戶籍所在地(以有效身份證件的住址為準)不在本地的客戶，須有本地公民或單位提供擔保，擔保人出具身份證明材料，並如實填寫擔保資料，同時擔保人簽字認可;或者持本人身份證，辦理話費預存，預存的最低額度根據不同業務而定。如果擔保人要求撤消擔保，甲方應提供新的合同擔保人，併到乙方當地營業場所辦理擔保手續。
六、業務通告及業務變更
本協議所述的各種業務通告及業務變更，乙方可以採取電話語音、廣播、電視、公開張貼、信函、報紙或網際網路等方式。業務通告於釋出之後24小時、信函發出72小時即視為甲方已收到。若甲方對業務通告及業務變更有異議，須在通告發出後一個月與乙方協商，否則乙方將視為甲方已得知並同意協議條款。
七、可分性
若本協議其中任何條款被依法確認無效時，該條款不影響本協議其他條款的法律效力。
八、爭議解決
本協議項下發生的爭議，雙方應協商解決，協商不成的，可向電信管理部門申訴、向消費者協會等有關部門投訴，或向乙方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。
九、免責條款
因不可抗力導致甲方通訊中斷而造成的損失，乙方不承擔任何責任。為改善網路通訊質量，乙方可能對網路進行擴容、調整、軟體升級等，因此導致甲方通訊中斷而造成的損失，乙方不承擔任何責任。
十、附則
(一)“家庭固定電話業務申請單”是本協議不可分割的組成部分。
(二)變更家庭固定電話服務專案時，甲方所填的申請單和其他附帶協議均視為本協議附件，與本協議具備同等法律效力。
(三)簽訂本協議後，雙方經協商簽訂的變更協議或其他補充協議，均為本協議的附件，與本協議具備同等法律效力。
(四)甲方與其他單位、部門或個人簽訂的凡涉及到電信業務租用權的協議，對乙方概不發生效力。
(五)甲方如有任何疑問，請前往乙方各營業廳或致電客戶服務熱線10086進行諮詢。
(六)本協議一式兩份，甲方和乙方各保留一份， 每份具有同等法律效力，雙方簽字或蓋章後即刻生效。本協議有效期為1年，在有效期滿前30天，如任何一方未向對方提出終止或變更協議的要求，本協議自動展期1年;上述展期不受次數限制。
甲方(簽名或單位蓋章)： 乙方(單位蓋章):
甲方監護人或代理人(簽名或單位蓋章)： 經辦人(簽名) ：
甲方移動號碼：
簽署日期： 年 月 日 簽署日期： 年 月 日
甲方：____________社群衛生服務中心
乙方：戶主____________
家庭成員______、______ 、______、______
乙方家庭住址：________________________
為大力發展社群衛生服務，滿足社群居民在疾病預防、保健，基礎醫療等方面的需求，優化衛生服務結構，形成“小病在社群、大病進醫院、康復回社群”的新型就醫模式，_______________推行了“片醫負責制”這一全新的社群衛生服務模式，並制定了一系列便民、惠民政策，本著自願、公平、誠信的原則，簽訂本協議，具體內容如下：
一、甲方按照《國家公共衛生服務規範要求》免費為乙方建立規範的家庭健康檔案，指定片醫小組對家庭成員的健康狀況給以綜合評估並進行保健指導、健康教育，免費提供健康教育宣傳材料。
二、甲方為乙方家庭成員中的老人、婦女、兒童、慢性病人、殘疾人等人群免費提供重點預防保健服務。
三、甲方每季度至少免費舉辦1次健康知識講座，引導乙方家庭成員學習與掌握健康知識和必要的健康技能，印刷包括健康教育摺頁、健康教育處方和健康手冊等宣傳材料，放置在社群衛生服務中心(站)的候診區、診室、諮詢臺等處，每年免費提供不少於12種內容的宣傳資料。
四、如乙方契約人員患病需要治療，甲方負責提供基本醫療服務，如需轉診，負責聯絡轉診醫院、介紹醫生等，並做好出院後的康復指導工作。
五、甲方隨時提供電話健康諮詢服務，並負責乙方用藥指導。
六、甲方為乙方提供電話預約服務，並根據需求上門進行衛生保健服務。
七、甲方為乙方婦女兒童每年免費提供一次保健服務。
八、甲方為乙方65歲以上老年人每年免費進行一次健康管理，包括健康體檢、健康諮詢指導和干預，生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸菸、飲酒、慢性疾病常見症狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。
九、甲方對乙方家庭中高血壓患者，每年免費提供至少4次隨訪。測量血壓、體重、心率等，根據患者血壓控制情況和症狀體徵，對患者進行評估和分類干預。
十、甲方對乙方家庭人員中Ⅱ型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育和生活方式指導。對確診的Ⅱ型糖尿病患者，免費提供每年至少4次隨訪。包括測量空腹血糖和血壓，測量體重等，瞭解患者服藥情況，根據患者血糖控制情況和症狀體徵，對患者進行分類干預。
十一、甲方根據國家免疫規劃和疫苗免疫程式，對乙方家庭中適齡兒童進行常規接種，並採取預約、通知單、電話、手機簡訊、網路、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求。根據傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫、查漏補種和應急接種工作。
十二、乙方到甲方就診不收掛號費，治療費及檢查費優惠10%。
十三、為保障醫療安全，原則上甲方不到乙方家中或其它非醫療場所實施各項侵入性治療，特殊情況需要實施時，甲方應告知不良後果，同時簽訂“家庭治療知情同意書”。
十四、乙方應為甲方提供家庭成員真實、有效、完整的健康資訊，未經乙方允許，不得洩露乙方的任何個人資訊;否則，乙方可依法追究甲方相應的責任。
十五、甲乙雙方因合同履行發生其他爭議時，雙方應協商解決，協商不成可通過司法途徑解決，若仲裁由乙方所在地仲裁委員會仲裁。
本協議一式三份，自簽訂之日起有效期為一年，到期後，在雙方同意的情況下，可以續簽。
甲方(蓋章) 乙方代表(簽字)
責任醫生(簽字)：
電話： 電話：
(以下空白，不構成本協議的任何條款)
乙方：_________
丙方：_________
為提高居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社群衛生服務機構及醫務人員的作用，決定設立_________市社群衛生服務家庭醫生。現經丙方推薦，乙方自願請甲方做乙方的家庭醫生。經三方協商，簽訂本協議：
一、乙方全家共_________人，乙方自願聘請甲方為全家或家庭成員(_________)的家庭醫生，成為甲方的服務物件。
二、甲方職責：
甲方須為服務物件提供以下服務：
1.免費物理體檢(每年一次，包括內科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗);
2.免費發放健康教育資料;
3.免費建立健康檔案;
4.24小時免費接受電話諮詢，進行健康、營養、保健諮詢和指導;
5.幫助聯絡轉診醫院，電話預約門診，向家庭保健醫生的專家支援系統預約專家會診;
6.上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門;
7.聯絡有關科室和人員為所需區民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導服務。
三、甲方在接到乙方的求助電話後，須及時上門服務，緊急情況幫助聯絡急救助。為保證乙方及時得到醫療服務，在甲方有特殊醫療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫師上門服務。
四、乙方在聘請家庭醫生後，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元。
五、其它服務專案費用按有關收費標準執行(收費標準見附件)。
六、丙方須加強對甲方的管理，併為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支援和後勤保障。要求並督促甲方按協議書的要求做好工作。
乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。
七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。
八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方(簽字)：_________ 乙方(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
丙方(蓋章)：_________
_________年____月____日
甲方：
乙方：
一、甲方(受輔導學生家長)權利：
1、監督乙方的家教服務，並可對乙方的家教服務提出建議。
2、當對家教服務不滿意時，及時與“蘇州修遠教育資訊諮詢網”聯絡，本中心會及時解決，並滿足您的要求。
3、甲方有拒絕提前支付工資和其他不合理費用的權利。
4、若因乙方單方面提前終止家教服務時，甲方有權扣除乙方兩課時家教費用作為違約賠償。
二、甲方(受輔導學生家長)的義務
1、尊重和維護家教大學生的合法權益，對乙方在為甲方進行輔導期間的安全負責。
2、能積極配合家教大學生做好子女的輔導工作;
3、按協議規定，及時支付家教大學生的酬金;
4、協助“蘇州修遠教育資訊諮詢網”做好家教大學生的跟蹤調查工作;
5、若甲方有特殊情況需要調整家教時間，應提前徵求乙方同意。
三、乙方(家教大學生)的權利：
1、當甲方有侵害乙方的利益時，乙方有權提出終止合同。
2、乙方按照甲方的要求完成家教工作，有權向甲方按協議書上相應規定向甲方索取報酬。
3、若因甲方單方面提前終止家教服務時，甲方應一次性額外支付給乙方兩課時的家教費用，作為違約的補償。
四、乙方(家教大學生)的義務：
1、乙方必須誠實、守信、認真、負責，根據協議條款按時保質地為甲方提供家教服務。
2、乙方必須按規定時間到達，不得無故擅自早退。若乙方有特殊情況需調整家教時間，需徵得甲方同意。但是乙方在校內必須參加的活動需要調整時間時，甲方必須同意。
3、乙方必須在其家教範圍內完成對甲方子女教書育人的活動，不得擅自進行其他與學習無關的活動，如打遊戲等。
4、通過“蘇州修遠教育資訊諮詢網”網站聯絡的家教，須辦理登記，並簽訂《家教協議書》。
乙方為甲方進行家教服務，簽定協議如下：
家教上課地點：
家教上課時間：
每週次每次課時每課時分鐘
起止日期：______年____月____日—______年____月____日
家教服務內容：
乙方對甲方進行課程的輔導
甲方按課時付給乙方元/課時按(月□、天□、課時□)付款。
甲方：(簽字)
______年____月____日
乙方：(簽字)
______年____月____日
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