甲方：_________（家長姓名，住址及聯絡電話）
乙方：_________（學生姓名，寢室號及聯絡電話）
經雙方協商自願，簽定協議如下：
一、家教要求
甲方安排乙方自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，對授課學生_________於每個星期的_________時間，在_________地點，教授_________課程。時間和要求一經商定，雙方必須嚴格遵守，一方有變故必須提前12小時通知另一方，並報勤工助學中心。
二、勞酬方式
甲方於每個月的_________日，現金支付乙方上個月家教酬金_________元。（參考標準：對國小生，國中生，高中生一門課程的授課勞酬最低標準分別為_________元／小時，_________元／小時，_________元／小時。特長類家教勞酬和交通費用另算。）
三、工作及安全責任
在家教時間內，甲方必須保證乙方的人身安全及財產安全，乙方必須認真負責的授課，不得做與授課無關的事情。
四、工作紀律
乙方除收取協商勞酬外，不得收取甲方任何禮品，不允許在甲方家中就餐。乙方必須與中心保持聯絡，定期向中心彙報家教情況。
五、本協議一式三份，甲方，乙方，勤工助學中心各執一份，由勤工助學中心負責監督執行。
六、本協議未盡事宜，三方協商解決。
七、本協議自簽定之日起生效。
甲方（簽字）：_________ 乙方（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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