委託人：公民姓名、性別、年齡、住址、電話
法人或其他組織全稱、地址、法定代表人姓名、職務、電話
受委託人：姓名、所在律師事務所名稱
現委託上述委託人在我與＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿糾紛一案中，作為我的仲裁代理人。
代理人＿＿＿＿＿的代理許可權為： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
委託人：（簽章）
年 月 日
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