投保單（國內貨運）

國內貨物運輸險投保單

編號：＿＿＿＿

我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：

┌──────────────────────────────────┐

│被保險人

│

├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤

│　標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數　│提單或通知單號次│保險金額　│

├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤

│

│

│

　│

│

　│

│

│

│

　│

│

　│

│

│

│

　│

│

　│

│

│

│

　│

│

　│

├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤

│運輸工具

│

　│約

　啟

│賠款償│　│

│

│

　│　年　月　日

　│

　│　│

│(及轉載工具)│

　│於

　運

│付地點│　│

├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤

│運輸路線

│

　│轉載│

│

│

│自

經

到

│地點│

│

├──────┴─────────┴──┴──────────────┤

│　要保險別：基本險

附加險別

基本險費率

‰附加險費率　‰

│

├─────────────────────┬────────────┤

│

　│投保單位簽章

│

│

　│

│

│

　│

│

│

　│

│

│

　│

年　月　日　│

│

　│

│

└─────────────────────┴────────────┘