身故殘疾重大疾病其它
若是，請具體說明：
關係
□父母/子女□監護人
1.本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；
2.本人同意任何單位或個人均可向中國平安財產保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；
3.本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果；
4.本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任；
5.本人所提供的全部個人資料，僅限於平安集團（指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司）及其認為業務必要而委託的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。平安集團及必要的第三方對本人的個人資訊負有保密義務。
申請人簽字：
________年____月____日
投保單位蓋章：________年____月____日
甲方：_________
乙方：_________
乙方是我國國內規模大、以旅遊涉外飯店為主體，依照國際標準為海內外客商提供高水準商務旅遊服務的大型現代化旅遊顧問公司，為了提高其在同業中的競爭力，體現乙方完善的服務體系和人性化經營理念，甲方為乙方的會員客戶依據其積分提供相應的交通意外保險，經雙方協商，簽訂此協議。具體內容如下：
第一條 合作方式
乙方作為投保人為其優質客戶投保甲方《_________人身意外傷害保險條款》（中國保險監督管理委員會_________年_________月核準）。
優質客戶是指一年之內累計積分達到_________分的客戶。
第二條 承保方案
1.保額：RMB_________元（綜合）。（未成年被保險人的身故保額以中國保監會的規定為準）
2.保費：RMB_________元/份。
3.保險期間：1年。
4.每一被保險人限投一份本保險，超出部分，甲方不承擔保險責任。
5.在一個保險期間內，客戶增加的積分每達到_________分，乙方為其繼續投保下一個年度本保險1份。
第三條 承保流程
1.乙方隨時整理其客戶資源，收集客戶資料，寄送保險確認書。
2.每月20日乙方向甲方提供加蓋公章的優質客戶人名清單（附件1）列印稿及電子版各一份及保險確認書（附件2）和團體投保單，同時繳納保費。
3.甲方按照乙方提供的投保資料製作團體保險單及出具保險卡，交由乙方寄發被保險人。
4.每一期被保險人的起保日期相同，甲方於收齊投保資料和保費的次月1日起承擔保險責任。
5.被保險人出險後5日內，由被保險人或受益人通知甲方（24小時熱線電話_________），申請理賠。具體參見《_________人身意外傷害保險條款》（附件3）。
第四條 保險確認書須由被保險人填寫並在被保險人簽字欄簽字（未成年人由法定監護人代為簽字）。
第五條 在本協議書籤字並蓋章生效後，如雙方的任何一方有終止本協議書的要求，應提前一個月書面通知對方，經雙方協商同意後終止。
第六條 如乙方提供的客戶投保資料與實際情況不符，甲方不承擔相應的保險責任，引起的後果由乙方承擔。
第七條 本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等的法律效力。
第八條 本協議自甲、乙雙方簽字蓋章的次日零時起生效。
第九條 本協議未盡事宜，以《_________人身意外傷害保險條款》為準。
甲方代表（簽章）：_____
乙方代表（簽章）：_____
_________年____月____日
_________年____月____日
附件一：被保險人人名清單
序號
姓名
身份證號
受益人
與被保險人關係
保險卡號
01
02
03
04
注意：
1. 本人名清單所填選項必須與被保險人有效身份證件記錄一致，如有差錯，＿＿將不負責理賠。
2. 受益人如不填視為法定繼承人。
附件二：保險確認單
尊敬的客戶：
為感謝您一直以來對＿＿酒店預訂網的信任和支援，我公司特別為您準備了為期＿年的免費交通意外保險，為您的出行提供無憂的保障計劃。"＿＿卡"是一種專為廣大旅遊出差人士而量身定做的低保費高保障的綜合人身意外保險產品，由＿＿承保。
請您詳細填寫以下表格，並於兩週內寄回我公司，我們將把＿＿卡傳送給您。
祝您平安，健康，快樂！
＿＿有限公司
會員姓名
身份證號
卡
號
通訊地址
保險金額
A：汽車人身意外保障--保額：＿萬
B：火車，輪船人身意外保障--保額：＿萬
C：航空人身意外保障（包括國際、國內航班）-- 保額：＿萬
保險期間
＿年
身故受益人
□ 如不填視為法定繼承人
與被保險人關係
被保險人簽字
郵寄地址：
聯絡電話：
注：對上述保險責任的承擔以＿＿保險公司《＿＿人身意外傷害保險條款》（中國保險監督管理委員會＿年＿月核準）為準。
附件三：人身意外傷害保險條款（中國保險監督管理委員會20__年11月核準）
第一條 保險合同構成
本保險合同（以下簡稱本合同）由保險單和其他保險憑證及所附條款、投保單、與本合同有關的投保檔案、宣告、批註、附貼批單及其他書面協議構成。
第二條 保險責任
一、在保險期間內，保險人對被保險人遭遇的以下3類風險承擔保險責任：A類：被保險人以乘客身份乘坐商業運營的汽車，自進入汽車車廂起至抵達目的地走出汽車車廂止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾；B類：被保險人以乘客身份乘坐商業運營的火車、輪船，自進入火車車廂或踏上輪船甲板起至抵達目的地走出火車車廂或離開輪船止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾；C類：被保險人以乘客身份乘坐商業運營的民航班機，自踏入民航班機的艙門起至抵達目的地走出民航班機的艙門止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾。
二、被保險人在保險期間內遭遇以上3類風險的，保險人按下列規定給付保險金：
甲方：_________
乙方：______
乙方是我國國內規模大、以旅遊涉外飯店為主體，依照國際標準為海內外客商提供高水準商務旅遊服務的大型現代化旅遊顧問公司，為了提高其在同業中的競爭力，體現乙方完善的服務體系和人性化經營理念，甲方為乙方的會員客戶依據其積分提供相應的交通意外保險，經雙方協商，簽訂此協議。具體內容如下：
第一條 合作方式
乙方作為投保人為其優質客戶投保甲方《_________人身意外傷害保險條款》(中國保險監督管理委員會_________年_________月核準)。
優質客戶是指一年之內累計積分達到_________分的客戶。
第二條 承保方案
1.保額：rmb_________元(綜合)。(未成年被保險人的身故保額以中國保監會的規定為準)
2.保費：rmb_________元/份。
3.保險期間：1年。
4.每一被保險人限投一份本保險，超出部分，甲方不承擔保險責任。
5.在一個保險期間內，客戶增加的積分每達到_________分，乙方為其繼續投保下一個年度本保險1份。
第三條 承保流程
1.乙方隨時整理其客戶資源，收集客戶資料，寄送保險確認書。
2.每月20日乙方向甲方提供加蓋公章的優質客戶人名清單(附件1)列印稿及電子版各一份及保險確認書(附件2)和團體投保單，同時繳納保費。
3.甲方按照乙方提供的投保資料製作團體保險單及出具保險卡，交由乙方寄發被保險人。
4.每一期被保險人的起保日期相同，甲方於收齊投保資料和保費的次月1日起承擔保險責任。
5.被保險人出險後5日內，由被保險人或受益人通知甲方(24小時熱線電話_________)，申請理賠。具體參見《_________人身意外傷害保險條款》(附件3)。
第四條 保險確認書須由被保險人填寫並在被保險人簽字欄簽字(未成年人由法定監護人代為簽字)。
第五條 在本協議書籤字並蓋章生效後，如雙方的任何一方有終止本協議書的要求，應提前一個月書面通知對方，經雙方協商同意後終止。
第六條 如乙方提供的客戶投保資料與實際情況不符，甲方不承擔相應的保險責任，引起的後果由乙方承擔。
第七條 本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等的法律效力。
第八條 本協議自甲、乙雙方簽字蓋章的次日零時起生效。
第九條 本協議未盡事宜，以《_________人身意外傷害保險條款》為準。
甲方代表(簽章)：_____ 乙方代表(簽章)：_____
_________年____月____日 _________年____月____日
標籤：保險合同?
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