專項資金申請報告表
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專案名稱：
![專項資金申請報告表]( "專項資金申請報告表")
單位名稱： （蓋章）
填報日期： 年 月 日
| 專案名稱 | | 單位名稱 | |
| 單位地址 | | 郵政編碼 | |
| 法定代表人 | | 法人電話 | | 傳真 | |
| 聯絡人 | | 聯絡電話 | | 電子郵件 | |
| 開工時間 | | 竣工時間 | | 進展情況 | |
| 主要產品及生產能力、生產技術簡介： | |
| 專案主要建設內容簡介： | |
| 專案申報理由： | |
| 專案建設規模： | |
| 工藝流程、技術來源簡介： | |
| 主要汙染物排放情況： | |
| 近三年排汙費繳納情況： | |
| ISO14001認證、清潔生產審計情況 | |
| 專案投資情況（萬元） | 總投資 | 自籌資金 | 申請環保專項資金 |
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| 專案預期效益 | 經濟效益 | |
| 社會效益 | |
| 環境效益 | |
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